棘阿米巴角膜炎
别名：Acanthamoeba keratitides概述
导致眼部感染的阿米巴原虫主要有棘阿米巴科(family acanthamoebidae)的棘阿米巴属(Acanthamoeba spp)和双鞭毛阿米巴科(family dimastiamebidae)的耐格里属(Naegleria spp)，它们又统归为致病性自
生生活阿米巴，其中以棘阿米巴属致病最常见。
病因
致病性自生生活阿米巴原虫可不需要寄生在宿主体内，在自然界即可存活，它以细菌、
真菌及其他原虫为食物，约有25%的滋养体内携带有细菌。在正常人的咽喉部，肠道也曾分离出棘阿米
巴。致病性自生生活阿米巴原虫造成的人类感染，为偶然接触感染或机会性感染。
症状
致病性自生生活阿米巴性角膜炎患者多为年轻的健康人，男女比例均等，多数有角膜接触镜配戴史或眼外伤史。绝大多数为单眼受累，个别患者也可双眼发病，起病一般比较缓慢。炎症早期主要表现为角膜上皮的不规则，上皮粗糙或反复上皮糜烂，有时可表现为假树枝状改变。患者常有明显的眼痛，其程度往往超出体征，形成“症状与体征分离”现象。
随着病情发展，炎症逐渐侵及基质层，形成角膜前基质层的斑状，半环状或环状浸润，有些病变类似于盘状角膜炎的改变，部分患者可有放射状角膜神经炎。
如未得到及时诊断与治疗，角膜浸润很快发展成角膜溃疡、基质脓疡，并有卫星灶形成和前房积脓，严重者发生角膜坏死穿孔。如果角膜溃疡累及到角膜缘，常导致角膜缘炎，甚至巩膜炎。
严重的病例中，有20%以上发生白内障，尤其在病情迁延、角膜移植术后、以及长期滴用过糖皮质激素的病例。部分严重的病例可发生难治性青光眼。眼后节极少受累，但视盘水肿、视神经病变、视神经萎缩、视网膜脱离、脉络膜炎症及黄斑部疤痕形成，甚至对侧眼的视网膜脉络膜炎均偶有报道。
棘阿米巴原虫可以与细菌、真菌、及病毒混合感染。混合感染的细菌主要有表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌属及丙酸杆菌属。
诊断
根据临床特点及辅助检查可确诊。
治疗
目前常用的药物有如下几类：
1．阳离子防腐剂：体外试验表明阳离子防腐剂有很强的杀灭棘阿米巴滋养体及其包囊的作用，其作用机制是干扰膜的功能。临床上，无论是作为首选用药，还是在其他药物治疗失败的情况下，都显示了良好的疗效，目前常用的是0.02%的洗必泰(chlorhexidine)和0.02%的聚六甲基双胍(polyhexamethyl biguanide PHMB)，对角膜上皮没有明显的毒性作用。
2．芳香族双脒：芳香族双脒(Aromatic diamidines)类药物可以抑制棘阿米巴DNA的合成，对滋养体和包囊均有效。这类药物是应用最早的、能有效控制阿米巴角膜炎的药物，与阳离子防腐剂具有协同作用，阳离子防腐剂破坏膜的功能，有利于芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，二者联合使用，是目前最常用的治疗方案。常用的有0.1%羟乙磺酸丙氧苯脒(diamidine propamidine isethionate，Brolene)，0.15%羟乙磺酸双溴丙脒(dibromopropamidine)。但长时间应用对角膜组织可产生药物毒性反应。体外试验证实，二甲基亚砜作可增加药物对包囊的穿透性，明显加强羟乙磺酸丙氧苯脒的杀灭包囊的作用。
3．氨基糖苷类抗生素：巴龙霉素和新霉素与芳香族双脒类药物合用，可进一步提高疗效。新霉素具有类似洗必泰和PHMB的作用，可以破坏棘阿米巴的外膜，促进芳香族双脒类药物进入虫体发挥作用，但对包囊无效。应用过程中也应注意其毒性作用，避免长期使用。
4．咪唑类：咪唑类可以影响棘阿米巴细胞壁的稳定性，在治疗过程中起到辅助作用，单独用药往往无效，药物主要包括克霉唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑和咪康唑等。
5．糖皮质激素：在抗棘阿米巴治疗的同时，是否应用糖皮质激素，目前尚有争议。在体外试验中，糖皮质激素能够抑制棘阿米巴的包囊形成和脱囊过程，有利于角膜炎的治疗；但在动物试验中，此过程没有得到证实，相反，应用糖皮质激素可加重角膜的浸润和基质中胶原组织的坏死。因此，除非合并有巩膜炎或葡萄膜炎，对于糖皮质激素的使用应该慎重。
药物治疗应采用联合用药的方式，在治疗的不同阶段，用药方法不同。
急性期强化治疗：用0.02%的洗必泰或0.02%PHMB联合0.1%的Brolene羟乙磺酸丙氧苯脒，昼夜每小时一次局部点药，连续48～72小时，同时可应用0.5%新霉素滴眼液作为三联治疗；第4～7天，白天每2小时、夜间每4小时用药一次。
维持期治疗：每4小时用药一次，如果出现药物毒性反应，可停用Brolene，继续洗必泰或PHMB和新霉素治疗，3周后结合临床情况逐渐减少次数。
两个月后可单独应用0.02%的洗必泰或0.02%PHMB或0.1%Brolene，每天2～4次，疗程应该超过6个月。
如果上述治疗效果不佳，可加用咪唑类药物，可用1%的克霉唑点眼，口服酮康唑，每日200～600mg，或伊曲康唑，200mg每日2次。
治疗过程中应该注意阿米巴混合细菌、病毒或真菌感染的情况，如果临床怀疑混合感染，应该及早根据微生物检查结果，同时进行抗菌或抗病毒治疗。
6．促进溃疡修复的药物：在角膜溃疡进入修复阶段，可辅助应用表皮生长因子和纤维连接蛋白等药物，以及眼表润滑剂，如透明质酸钠等。
预防
针对致病性自生生活阿米巴性角膜炎的危险因素，应采取相应的预防措施，尤其应加强对隐形眼镜配戴者镜片护理知识的教育，应严格避免睡眠时配戴隐形眼镜，严格避免用自来水或自备液体清洗镜片。
