痔
别名：Hemorrhoids概述
痔的学说很多，其中大多数应该说是有一定根据的，对促进痔科的发展作过一定贡献。但是不可否认，自20世纪70年代以来，国外对痔本质的研究取得了巨大的或突破性的进展，其显著的标志是，确认了“痔是人体正常解剖结构”，即所谓“肛垫学说”。肛垫学说最早由Thomson(1975)提出，随后，在Jacobs(1980)、Alexander-Williams(1982)(1983)、Haas (1983)Melzer (1984)、Gibbons(1986)等著名专家的积极参与下，得到了进一步的充实、完善和发展。到了20世纪80年代后期，国外学者对痔已基本上取得这样的共识，即：“痔不是曲张静脉，确切地讲是血管垫，是胎生期就已存在的解剖学实体，不能认为是一种病；只有肛垫组织发生异常并合并症状时，才能称为病（痔病），才需要治疗；治疗的目的是解除症状，而非消灭痔体”。这一概念比较科学地指出了痔的本质和合理的治疗原则。目前已为越来越多的专家学者所认可和临床医生所接受。
长期以来，痔的传统概念主张：静脉曲张是痔的本质；痔是病理组织；只有消除痔体才能根治。这种论点从Morganl(1761)时代起，在国外已广为流传，后来传入中国，成为我国外科（包括中医痔科）诊断和治疗痔病的理论基础和行动指南。殊不知，早在18世纪国外学者对这种概念已陆续提出质疑。由于静脉学说缺乏证据，经不起日益进步的科学检验，直到20世纪80年代，终于澄清了过去对痔的种种误解和讹传静脉学说才遭到彻底摒弃，确立了全新的痔的现代概念即肛垫学说。
病因
关于痔的病因，学说很多，至目前为止尚无统一认识。痔虽然是一种局部病变，但它的形成却与全身有着十分密切的联系。例如：人类特有的长期直立姿势，日常某些饮食嗜好．过量食用辛辣等刺激性食物，直肠血管不规则地斜穿肠壁肌肉以及痔静脉无静脉瓣等因素，都可以促进痔的发生。
总之，痔发生的原因是多方面的，主要与下列因素有关：
1．解剖学因素：早在18世纪，国外就有人重视这方面的研究。古今中外对这个问题的研究尚有分歧意见，但归纳起来，主要有3个学说。
(1)静脉曲张学说：痔的基本变化是不连续的静脉扩张，关于静脉扩张的原因有：
①静脉内压力增高。人类的直立姿势，排便姿势，增加腹压（例如妇女妊娠期，腹腔肿物的压迫等）以及静脉斜穿肠壁肌肉而形成“纽扣孔”样的洞穴等因素都影响静脉回流，促使静脉内压力增高。
②静脉壁受损伤后，管壁变薄弱的结果。其原因可能是排便时，直肠末段黏膜下静脉反复受此摩擦、压迫以至损伤所致。
在犬的直肠下段进行人工造痔实验中，分别采用上架组（使之直立）与未上架（四足着地）两组对照，虽然饲养方法，培养痔核的条件都一致，仅有上架与不上架的区别，但结果不同。上架组（直立组）的痔组织病理改变与人类痔的病理改变相符合，而未上架组（四足着地）的病理改变与人类痔的病理改变完全不符。通过上述实验证明，直立姿势是人类患痔的关键因素。
(2)血管增生学说：认为痔的发生是由于黏膜下层类似勃起的组织发生演变所造成。因为直肠末端黏膜下层有丰富的动静脉交通联合支，因此具有勃起的性质（称直肠海绵体）有助于肛门的闭合，而当直肠海绵体增生过度时即产生了痔。
(3)肛垫下移学说：直肠末段黏膜下层的结构确有3处特别发达增厚，状如衬垫，由丰富的动静脉丛所组成，正常排便时即可导致其充血。如支持它的结缔组织损伤，使之下移，则可形成痔。
2．习惯性便秘因素：由于干硬粪便长时间的压迫刺激，使局部充血及血流发生障碍，导致痔静脉压力升高及静脉壁张力降低。
3．职业因素：久蹲、久坐、久立等均可使盆腔内血流缓慢和腹腔内脏器充血，导致痔静脉过度充盈，静脉壁压力降低。
4．饮食因素：低纤维饮食、过度饮酒及过量食用辛辣刺激性食物，以及饮食无规律等因素，都可使盆腔内脏器充血而导致痔的发生。
5．腹腔内压力增高的因素：腹腔内较大肿瘤，妊娠后期，前列腺肿大，以及中医所说“饱食”等，均可使腹腔内压力增高，妨碍静脉血液回流。
6．局部慢性刺激与感染因素：慢性结直肠炎、多发性肛窦炎、便秘、腹泻以及肛门部长期受冷热刺激等，都可以影响静脉回流。使静脉壁张力下降，导致痔的发生。
症状
1．内痔：内痔初期症状不明显，无痛苦，有时可有轻微的肛门不适感。临床表现往往随痔核的逐渐增大而明显或加重。常见的临床症状有以下几点：
(1)出血：出血是内痔最常见的症状，往往是患者就诊的主要原因。临床上出血程度有很大不同。轻者仅在排大便时发现大便表面附有少量血液，或仅有手纸上染有血迹；中等者可在排便时见有鲜血自肛门滴出；重者则在大便后或下蹲做排便动作时即有鲜血自肛门部喷出。
少量出血对患者健康无明显影响，反复大量出血，则可引起慢性失血性贫血。
(2)肛门肿物脱出：由于内痔长期存在及体积逐渐增大，在大便时受到粪便的挤压，逐渐与肠壁肌层分离，以至脱出肛外。最初仅在排便时脱出，便后可自行还纳。如果继续发展，则排便时内痔脱出后，必须经手托或长时间卧床休息方可还纳。更为严重的除排便脱出外，即使是下蹲、举重、行走及咳嗽时也可脱出。脱出的痔核，若不及时还纳，易受感染。常因炎症、水肿致使脱出痔核体积增大，以至还纳困难，造成嵌顿。
(3)黏液外溢、瘙痒：由于痔核的长期刺激，使末段直肠黏膜发生慢性炎症，肛腺及黏膜内杯状细胞分泌量增加，轻者仅在大便时有黏液流出；重者黏液随时流出肛外，尤其是内痔脱出时，分泌物更多。患者肛门周围潮湿不洁，局部皮肤长期受到此分泌物刺激而发生湿疹，瘙痒。
(4)疼痛：单纯内痔一般无疼痛，仅有肛门内坠胀感或感大便排出困难。只有当痔核发生肿胀或痔内有血栓形成时，才会出现肛门部疼痛。一旦痔核脱出不能还纳时，则疼痛加重。当痔核发生嵌顿，坏死时，可有剧烈疼痛。
(5)局部检查：肛门部外观常有黏液性分泌物，单纯内痔患者外观无皮肤隆起。初期内痔在指诊时，一般不易摸到痔核，但在肛门镜等窥镜下，可见齿状线以上有圆形发暗的痔核。晚期内痔由于体积较大，指诊时可在齿状线上方摸到较大柔软无痛性肿物，有时指套上可有血迹带出；因其反复脱出肛门外，致使黏膜变厚，窥镜下见痔核表面粗糙，可见出血点或溃疡面。内痔痔核常见位置有3处，即右前、右后及左正中位（截石位3、7、11点）。在此3处发生的内痔俗称母痔，其余部位发生的内痔称继发性内痔、俗称子痔。继发性内痔无明显规律，齿状线处任何部位都可以发生。
(6)分度：临床上，由于内痔的病程长短和病变程度各有区别，而将内痔具体分为4度，以便于治疗术式的选择。
①Ⅰ度内痔：除偶尔大便带少量鲜血外，余无其他症状。肛门镜可见齿状线上方有小的黏膜突起，但黏膜组织正常，痔核表面呈朱红色。黏膜下静脉丛曲张，按之柔软。痔核体积小，不脱至肛外。
②Ⅱ度内痔：有间歇性便后滴血的病史，痔核较大，排便时易脱出肛门外，便后可自行还纳。检查时，肛门镜下见黏膜增厚，质地变硬，呈紫红色，并有少量脓性分泌物附着。本期内痔在受刺激或摩擦时易出血。
③ Ⅲ度内痔：肛门松弛，痔核体积增大且极易脱出肛门外，脱出后不能自行还纳，常须手托还纳。由于经常发炎，故表面可有溃疡、糜烂，分泌物增多等现象，患者感到肛门潮湿不洁。检查时，可见痔核体积增大，呈紫红色，表面有溃疡、糜烂及脓苔样物附着，黏膜增厚，质地硬而脆，触之极易出血。有时因大便于燥而擦破溃疡基底部，引起大量出血，出血呈喷射样，患者常因反复出血而有继发性贫血的表现，临床上可见明显贫血貌。
④ Ⅳ度内痔：环形脱出，伴严重疼痛多发生血栓、水肿或有组织坏死（嵌顿），不能复位。
2．外痔
(1)结缔组织性外痔：此类外痔又称皮赘外痔或赘皮痔，呈黄褐色或黑色，大小形状不等，往往无明显不适感，或只有轻度异物感，或因存在皮赘而难于擦干净肛门而便后有内裤易污的表现。检查时可见肛缘存在散在的或呈环状的、鸡冠状或不规则形状的皮赘，表皮皱褶往往也增多、变深，并常常色素增生，触之柔软无疼痛。在女性患者，结缔组织外痔常见于肛门前侧，尤其在经产妇更是如此。肛裂时伴发的结缔组织外痔多位于肛门前后正中。
(2)静脉曲张性外痔：静脉曲张性外痔是齿状线以下肛缘处曲张静脉团块。大多无明显自觉不适或伴有轻度的肛门坠胀不适。检查时可见肛门两侧或周围有柔软的或半圆形隆起，且表皮常较松弛，这种隆起可在排便时、久蹲后、久站后出现或变大，而在卧床休息后萎缩变小。无触压痛。
(3)血栓性外痔：血栓性外痔即肛周皮下血肿。好发于肛门两侧，一般只有1个，有时也有2个以上同时发生，甚或多个小血栓同时集合成块。常在用力排便后，在肛门缘皮下忽然起一圆形或近圆形肿块。肿块越大，疼痛越重，并常在排便或活动时加重，重者可妨碍行走，患者坐卧不安。肿块色紫红，稍硬，可移动，位置比较表浅，触痛明显。有时，肿块小者经2～3d后血栓吸收，疼痛减轻，可以自愈。肿块大者则难以吸收，如渗血广泛，皮肤紧张，可以溃烂，血栓排出。偶尔亦有感染化脓者。
(4)炎性外痔：炎性外痔是肛缘皮赘因感染和炎性增生所致。皮赘红肿隆起，痒热灼痛，排便时加重。检查时可见肛门部皮赘或皱襞红肿充血，甚至鲜红发亮，皮肤纹理变浅或消失，触痛较甚，有时伴有少量分泌物。
3．混合痔：混合痔兼有内痔和外痔的症状和体征。
诊断
根据临床特点及辅助检查可确诊。
治疗
痔的口服药物包括微循环调节药和非特异性药物两类。近年来，以肛垫学说为理论依据，针对痔的血管病理生理改变，一些微循环调节药在缓解或消除痔的症状方面取得了满意疗效。其中微循环调节药的代表药物有，地奥司明和草木犀流浸液片等。非特异性药物的代表药物有对乙酰氨基酚等。
