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肾性尿崩症

  别名:抗利尿激素不敏感综合征

概述

肾性尿崩症(nephrogenic diabetes insipidus)又称抗利尿激素不敏感综合征(antidiuretic hormone insensitivity syndrome),特征是肾小球滤过率和溶质排泄正常,血浆AVP水平正常甚至升高,外源性AVP治疗无效或疗效很差。肾性尿崩症的基本缺陷在于肾脏对AVP的敏感性下降。有些肾脏疾病既损伤肾脏对尿液的浓缩功能,又削弱稀释功能,肾脏持续排泄等渗尿,尿量亦可增多,这种状态不属于肾性尿崩症的范畴。不过,如合并有肾脏对AVP的敏感性下降,则应归入肾性尿崩症的范畴。
   肾源性尿崩症(NDI)是一种X连锁性可能为隐性遗传疾病。纯合子全部男性对ADH(血管加压素)完全无反应,杂合女性表现为对ADH反应正常或稍受影响。
   获得性NDI也可见于一些累及肾髓质或远端肾单位的疾病,其尿液浓缩的能力受损,导致肾脏表现出对ADH的不敏感。包括髓质及多囊性疾病,镰状细胞肾病,输尿管周围纤维化梗阻解除后,髓质海绵肾,肾盂肾炎,失钾性和高钙性肾病,淀粉样变性,gren综合征以及骨髓瘤。某些肾毒素,尤其是锂和去甲金霉素,亦可引起。
  

病因

获得性肾性尿崩症也称继发性肾性尿崩症,远较家族性肾性尿崩症多见,可由小管间质性肾病、电解质紊乱、药物和妊娠而引起。有些获得性肾性尿崩症无明显原因可查,称为特发性肾性尿崩症。
   某些药物亦可诱发肾性尿崩症。地美环素主要通过抑制AVP对腺苷酸环化酶的刺激作用而致病,它还可直接抑制蛋白激酶A的活性。地美环素诱发的肾性尿崩症是可逆的,停药后可恢复。甲氧氟烷在体内可代谢为草酸和氟化物,二者对肾脏皆有毒性作用,不过,肾性尿崩症系无机氟化物所致,与草酸无关。锂盐主要通过抑制集合管cAMP的产生而诱发肾性尿崩症,锂盐发挥这一效应的机制较为复杂。有资料显示,锂盐短期内主要通过抑制集合管刺激性G蛋白(Gs)的活性发挥作用,长期则通过激活抑制性G蛋白(Gi)的活性而发挥作用。此外,锂还可抑制AQP2的表达,从而降低集合管对水的通透性。据报道,血清锂浓度在0.5~1.5mmol/L时12%~30%的病人出现肾性尿崩症。锂诱发的肾性尿崩症亦是可逆的,停药后于数月内恢复。
   某些特殊的生理状态可引起肾脏对AVP的敏感性下降。例如,极少数妊娠妇女肾脏对AVP的反应降低。此外,居住在高原的人对AVP的反应低于正常(这可能是一种适应性反应)。

症状

常在出生后不久即有症状出现,多尿、烦渴以及低渗尿发生,但由于婴儿不能表达口渴,可导致严重的脱水,伴高钠血症、发热呕吐及惊厥;如不及早治疗,可发生脑部损害,出现永久性精神发育障碍。
   NDI尿渗透压常为50~100mOsm/kg,而溶质性利尿可使其上升到280mOsm/kg。无其他肾小管功能异常证据,肾小球滤过率正常。因经常脱水而常出现身体发育迟缓。
  

诊断

对于排泄大量低渗尿液的病人应想到肾性尿崩症的可能,通过测定血浆AVP及禁水-升压素试验可确立诊断。
   遗传性肾性尿崩症已可进行基因诊断,以脐血提取的DNA为材料,可在生后48h作出诊断,这样就可对患儿早期治疗,避免出现体格和智力障碍。

治疗

使用噻嗪类利尿药并减少钠的摄入可造成一定程度的容量不足和钠缺乏,于是近端肾小管的重吸收比例增加,到达远端肾小管的溶质量和液体量相应下降,终尿量遂减少。噻嗪类利尿药可使病人尿量减少一半,尿渗透压升高1倍以上。噻嗪类利尿药中以双氢克尿噻最为常用,成人剂量为50~150mg/d,分2~3次口服;小儿剂量为2mg/kg体重。在使用噻嗪类利尿药时,如果不减少钠的摄入量,则效果甚微。螺内酯(安体舒通)也有一定的作用,不过作用较弱,但它对锂盐诱导的肾性尿崩症则特别有效。完全性肾性尿崩症对AVP制剂无反应,部分性肾性尿崩症对AVP制剂有一定的反应。大剂量DDAVP(如200~400μg每8小时鼻喷1次)可改善部分性肾性尿崩症病人的症状,但这种治疗花费太大。刺激AVP释放的药物如氯贝丁酯氯磺丙脲对完全性肾性尿崩症无效,对部分性肾性尿崩症有微弱疗效。非类固醇抗炎药可抑制肾前列腺素的合成,使到达远端肾小管的溶质量减少,从而降低尿量。最常使用的是吲哚美辛(消炎痛)。异丁苯丙酸(布洛芬)亦常使用,其疗效较吲哚美辛略差。舒林酸(sulindac)也是一种前列腺素合成抑制药,但它不能抑制肾脏前列腺素的合成,故对肾性尿崩症无效。
   单一药物不能完全控制肾性尿崩症的症状,近年主张联合用药。常见的联合用药方案有:噻嗪类利尿药加螺内酯、噻嗪类利尿药加前列腺素合成抑制药、前列腺素合成抑制药加DDAVP等。联合用药不仅可增强疗效,还可避免某些不良反应,如联合应用噻嗪类利尿药和螺内酯可避免噻嗪类利尿药的低血钾不良反应。
  
  

预防

确保患者摄入足够量的水。若患者有渴时能相应增加摄水量则很少发生严重后果。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)