心脏损伤

概述

心脏损伤约占全部胸外伤的2%～3%，通常，我们将上自锁骨，下至肋弓，两外侧至锁骨中线的区域称为心脏损伤危险区，在此区域内发生的贯透或非贯透性损伤最易伤及心脏。
　　 闭合性心脏损伤又称钝性心脏伤，约占胸部闭合性心脏损伤的10%～20%，因缺乏明确的体表创口，故常易导致临床漏诊。造成心脏钝性损伤的种类及程度与心脏所处的生理状态和外力的强度及作用方式都有关，例如：当心脏处于舒张末期时，心室充盈而瓣膜正处于关闭状态，此时来自外界的暴力最容易造成心脏破裂及瓣膜的损伤；再如：作用于前胸壁的一般暴力可能仅造成心肌的轻微挫伤，而车祸时则可能因心脏被挤压于胸骨和胸椎之间造成心脏破裂。

病因

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1．贯透性心脏损伤致伤原因
　　 心脏贯透伤约占心脏损伤的62%～84%，大多数是由枪弹、弹片、尖刀等锐物穿人所致，少数可为胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿刺或碰撞所致，因食管或气管内异物穿破心脏者罕见。心脏贯透伤都伴有心包膜的破损，但两者破损的大小、损伤程度及伤口数目均未尽相同，这也是不同患者临床表现不尽相同的病理基础。
　　 2．心脏异物病因
　　 系心脏贯透性损伤中致伤物未能及时取出，遗留于体内形成。最常见为盲管性火器伤，子弹或弹片存留于心肌或心包内；少数为异物自周围静脉被血流带到心脏所致；异物穿透食管进入心脏者罕见。
　　 3．闭合性心脏损伤
　　 (1)暴力直接经胸骨传递到心脏。
　　 (2)车轮碾压过胸部，心脏被挤压于胸骨和胸椎之间。
　　 (3)腹部或下肢突然受暴力打击，心血管内压力骤然升高。
　　 (4)高速的人体突然减速，由于惯性作用和扭转应力而损伤。
　　 (5)爆炸时高压气浪冲击伤。

症状

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1．贯透性心脏损伤
　　 心脏贯透伤100%都伴有心包膜的损伤，根据心包伤口大小和通畅情况的不同，可出现下列四种不同的临床表现。
　　 (1)心脏及心包伤口均通畅，心脏出血可通畅的自胸壁伤口流出体外或流人胸腔、纵隔、腹腔等处，心包腔内无血液积存，临床上多表现为急性失血性休克征象，患者多因急性大出血而迅速死亡。少数患者可因伤口小、出血速度慢，临床上可出现口渴、烦躁、血压下降、呼吸浅快、脉搏细数、全身湿冷、皮肤发绀等休克表现。
　　 (2)心包创口较小，被周围组织或血凝块堵塞，而心脏出血仍在继续，出血大量积存于心包腔内而引起心包压塞征象。心包腔压力的上升首先引起腔静脉及心房回流障碍，引起中心静脉压和舒张末压的升高。随着心包腔压力的继续升高，心室舒张功能严重受损，导致心率加快，每搏输出量下降而动脉压降低。同时，由于心搏出量减少及心包腔压力的升高，冠脉灌注大大减少，导致心肌缺血缺氧，心功能失代偿而发生心力衰竭。临床上，该组患者多表现为急性心包压塞征象：全身湿冷、口唇发绀、颈静脉怒张、呼吸急促、血压下降、脉搏细数，心脏浊音界扩大，晚期可出现奇脉。典型的Beck三联征（心音遥远，中心静脉压升高、收缩压降低）的出现有助于确诊。
　　 (3)心脏创口较大而心包伤固较小或流出不畅，心脏出血量大于心包外溢量，故可在出现失血性休克的同时出现缓慢的心包压塞的征象。因为该型的心包破口既能略微控制致死性的大出血，又可对心包压塞起减压的作用，故能稍延长患者的生存时间，获得更多的救治机会。
　　 (4)心脏伤口小，特别是心室的斜行刺伤，如心包穿刺所致的心脏损伤，创口可因心肌收缩，血凝块堵塞等因素而致出血自行停止，病情趋于稳定。也有部分患者于创伤后数天，因血块溶解或脱落而再度出血，引起所谓的延迟性心包压塞。
　　 2．心脏异物
　　 (1)急性期：与心脏贯透伤相同，主要为心包压塞，失血性休克等症状。异物自周围静脉入血者还可伴有肺栓塞或周围动脉拴塞。
　　 (2)慢性期：金属异物被腐蚀可产生化学性损伤；并发感染可引起化脓性心包炎、心肌脓肿等；心包腔内异物被组织包裹、纤维化可致缩窄性心包炎。
　　 (3)部分患者因异物存在可产生沉重的思想负担，引起严重的神经官能症。
　　 3．闭合性心脏损伤
　　 (1)心包损伤：单纯的心包小裂伤或合并少量心包积液的患者可无明显的临床症状，少数可有一过性的心包摩擦音或喀喇音。如心包内出血较多且破曰通畅，可因大量血液流入纵隔或胸腔而出现循环不稳的征象，患者临床可出现胸痛、胸闷、肢端厥冷、烦躁不安、血压下降、脉搏频数等失血性休克的表现。如心包内出血较多且破口欠通畅时，可因心包腔内压力迅速上升而出现急性心包压塞征象，患者表现为与估计出血量不相符的循环衰竭症状，典型的Beck三联症（心音遥远，收缩压低，中心静脉压高）仅见于35%～40%的患者中，若奇脉出线则是急性心包压塞的特征性表现。心包破裂最大的危险是心脏自心包破口脱出而形成心脏嵌顿，此类破口常位于心脏基部，膈神经前上方或后方，因受嵌顿环限制，心脏的舒缩功能严重受限，心脏脱位导致颈静脉回流不畅及动脉排出障碍，故患者病情危重，常致猝死。也有部分心包损伤的患者受伤之初无明显症状，但在伤后几周可出现缓慢的心包渗液甚至慢性心包压塞。心包积血的患者如未经彻底引流，晚期可形成慢性缩窄性心包炎。
　　 (2)心肌挫伤：心肌挫伤的临床表现差异很大，轻者可无明显症状或仅表现为心悸、气短、一过性的胸骨后疼痛，有时胸前区疼痛可延至数小时至数周出现。严重的心肌挫伤则可发生酷似心绞痛的心前区疼痛，可向左肩背放散，但不能为冠脉扩张药所缓解。同时伴有胸痛、呼吸困难，大面积心肌挫伤可出现心源性休克或心力衰竭。
　　 (3)心脏破裂：心脏破裂是心脏损伤中最为严重的情况，是导致患者死亡的常见原因。心脏游离壁是破裂的多发部位，左、右心室及右房发生破裂的概率相等，约为27%，左房破裂相对少见。心脏破裂可发生于损伤同时，也可发生于受伤后1～2周内，延迟性心脏破裂是严重心肌挫伤后心肌坏死所致。主要表现为伤后立即发生出血性休克或急性心包压塞，迟发者则在病情相对稳定后骤然出现胸痛、休克等症状。
　　 心脏破裂多病情严重，需根据病史和临床表现迅速作出诊断，一般说来，患者如出现下列情况，提示心脏破裂：①严重的低血压和低血容量的临床表现和创伤程度不成比例；②对输血、输液无反应，血压不回升，伤情不改善；③尽管安装有胸管引流，胸腔引流出大量积血，仍不能减轻血胸的征象；④尽管充分补液，代谢性酸中毒仍得不到纠正；⑤低血压伴中心静脉压升高或颈静脉饱满。
　　 (4)冠状动脉损伤：冠状动脉破裂常合并严重的心肌挫伤或心脏破裂，临床上主要表现为心包压塞和（或）失血性休克。
　　 (5)间隔破裂：虽然临床上房、室间隔都可破损，但以室间隔破裂更为重要且多见。室间隔破裂既可是在外力的挤压下直接撕裂所致，也可是继发于室间隔的严重挫伤，坏死穿孔形成。破孔较小，分流量不大的轻伤病人可无心血管系统的症状或主诉，更多的人则有心慌、胸闷、气短等表现；如破孔较大，分流量多时，则早期可能引起急性左心功能不全，出现呼吸困难、端坐呼吸，咳血性泡沫痰，可能伴有严重的心律失常甚至休克。晚期则可因心力衰竭而死亡。同先天性室缺一样，外伤性室间隔穿孔也可在胸骨左缘第三、四肋间听到粗糙的收缩期杂音，并可伴有细震颤。
　　 (6)主动脉瓣、房室瓣损伤：因外伤导致的主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的损伤与其他原因所致的瓣膜病在症状、体征、诊断方面并无大的差异，可参见相关章节。所不同的是，因外伤所造成的瓣膜关闭不全病变发生迅速，心肌缺乏代偿适应的过程，故更容易发生急性心功能不全。
　　 (7)外伤性室壁瘤：为闭合性心脏损伤的结果。早期表现与一般的心脏创伤并无不同，经抢救复苏或在随访过程中又出现胸闷、心悸、气急并进行性加重。胸部检查可见心界扩大，心尖搏动弥散。大的室壁瘤在心前区可闻及收缩期杂音和第二音分裂，并可同时伴有心功能不全的征象。

诊断

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1．贯透性心脏损伤
　　 位于前胸壁心脏危险区的外伤，伴有明显的内、外出血和（或）心包压塞征象，心脏贯透伤的临床诊断容易做出，但对于涉及下列情况者，则可能发生误诊或漏诊情况：体表创口位于“心脏危险区”以外甚至较远处，如颈根部、上腹部、腋部、后胸壁或纵隔等处的贯透伤，因缺乏警惕而未考虑心脏损伤；患者入院时症状较轻，缺乏明确的大出血或心包压塞征象，甚至患者可步行人病室。但当心包腔压力超过临界水平（约20cmH20）后，患者症状可迅速恶化，在数小时或数分钟内死亡；由缝衣针等细长锐物所致的损伤，因体表伤口小或因出血少而易被忽视；复合伤时，因仅仅注意身体其他器官组织的明显损伤而忽略了对隐蔽的心脏损伤的考虑；心脏多发性损伤时，可因单纯注意处理房室壁损伤而遗漏了心脏内部结构（如室间隔、瓣膜、冠状动脉等）的损伤；对所谓迟发性心包压塞（心脏损伤后创口自行闭合。在经过数天甚至数周的稳定期后，因血块溶解或脱落而再度出血。）缺乏认识。
　　 以上情况均可造成诊治过程中的误诊或漏诊，贻误抢救时机甚至造成患者死亡。因此，在此类患者的诊治过程中，必须提高警惕，树立全局观念：对于心脏危险区的损伤，即使患者表象较轻也不可放松警惕，应密切观察心率、血压、呼吸、体温等生命体征变化，一旦出现恶化趋向，应立即开胸探查，不可犹豫；体表创口较小，估计出血量与休克症状不相符，或经足量输血后血压不回升或虽有回升，又迅速恶化者应高度怀疑心包压塞，需立即开胸探查；对自行止血的心脏损伤不可大意，应留院观察数天，谨防迟发性心包压塞的发生；对待复合伤，检查要做到全面系统，有主有次，要综合分析致伤物的强度、性质、插入方向以及人体受伤时的姿势、功能状态等，不可被局部表象蒙蔽了思维。
　　 2．心脏异物
　　 根据胸部外伤的病史（特别是盲管伤），患者的临床表现，X线胸片异物阴影，定性诊断不难做出，但准确的定位诊断则较难，须借助多体位X线片、CT、二维超声心动图等帮助定位。对有游走倾向或非金属的异物，术中的食管超声意义更大。
　　 3．闭合性心脏损伤依据临床表现及实验室检查可确诊。