成年型Still病
别名:Adult onset still's disease概述
斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎,但相似的疾病若发生于成年人,称为成人斯蒂尔病(adult onset Still disease,AOSD)。1987年以前本病曾称之为“变应性亚败血症”。1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多、血清铁蛋白显著增高,严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准,需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑成人斯蒂尔病。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病,也需要在治疗中密切随诊,以进一步除外上述疾病的可能,本病男女患病率相近,散布世界各地,无地域差异。好发年龄为16~35岁,高龄发病亦可见到。
病因
本病病因与发病机制尚不肯定。根据许多患者的齿槽中培养出溶血链球菌,某些患者的发病与预防接种、花粉、尘埃或食物过敏有关,临床上多侵犯关节和浆膜组织,呈急性炎症过程,具有全身受累及免疫异常,抗生素治疗无效而肾上腺皮质激素治疗有效,故认为是一种感染性变态反应。感染只是在发病的急性期起一定作用,而变态反应则在本病的整个发病过程中发挥作用,故本病的发生与机体免疫功能失调有关。
症状
1.发热:是本病最常见、最突出的临床症状之一,体温多高于39℃,一天以内至少一次体温可达正常。热型多为弛张热或峰热,通常于傍晚体温骤然升高,达39℃以上,伴或不伴寒战,但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常,通常体温高峰每日1~2次。发热时多伴有皮疹、咽痛、肌肉和关节疼痛等症状,热退后消失,热退后一般状况良好。
2.皮疹:是本病的另一主要表现,约见于80%以上患者。典型皮疹多为一过性充血性橘红色斑丘疹或为中央发红、周边白晕的靶形疹,主要分布于躯干、四肢,也可见于面部。本病皮疹的特征是通常与发热伴行,多呈昼隐夜现(常在傍晚开始发热时出现,次日晨热退后皮疹亦消失)。另外,约有1/3的患者具有Koebner现象,即由于衣服、被褥皱褶、搓抓等机械刺激或热水浴,使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒。
3.关节及肌肉疼痛:几乎100%患者有关节疼痛,关节炎在90%以上,膝、腕关节,最常累及,其次为踝、肩、肘关节,近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累,发病早期受累关节少,以后可增多呈多关节炎,不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵袭破坏,故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见,约占80%以上,多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛,部分患者 ;出现肌无力及肌酶轻度增高。
4.咽痛:值得注意是约92%患者有咽痛,多数患者在疾病早期有咽痛,有时存在于整个病程中,发热时咽痛出现或加重,退热后缓解。可有日因部充血,咽后壁淋巴小结增生及扁桃体肿大,咽拭子培养阴性,抗生素治疗无效。
5.其他临床表现:可出现周围淋巴结肿大、肝脾肿大、腹痛(少数似急腹症)、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎,较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害,少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心脏压塞、缩窄性心包炎、弥散性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。
诊断
1.诊断要点
如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果,应疑有本病。
(1)发热是本病最突出的症状,出现也最早,典型的热型为弛张热或峰热。可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状,热退后活动自如。
(2)皮疹于躯干及四肢多见,也可见于面部,呈充血性橘红色斑丘疹或靶形疹,通常与发热伴行,昼隐夜现,呈一过性。
(3)通常有关节痛和/或关节炎,早期呈少关节炎,也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。
(4)外周血白细胞显著增高,主要为中性粒细胞增多,血培养阴性。
(5)血清学检查:多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性,多种抗生素治疗无效,而糖皮质激素有效。
2.诊断标准
本病无特异性诊断方法,国内外曾制定了许多诊断或分类标准,但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
(1)1997年美国Cush标准:见表1。符合4项必备条件及两项或两项以上次要条件,可作出诊断。
必备条件 | 次要条件 |
发热≥39℃ | 血自细胞≥15×109/L |
关节痛或关节炎 | 皮疹 |
抗核抗体阴性或<1:100 | 胸膜炎或心包炎 |
类风湿因子阴性或<1:80 | 肝大或脾大或淋巴结肿大 |
(2)日本诊断标准见表2。此标准需排除:感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件(至少含1项主要条件),可作出诊断。
主要条件 | 次要条件 |
发热≥39℃,并持续1周以上 | 咽痛 |
关节痛持续2周以上 | 淋巴结和/或脾肿大 |
典型皮疹 | 肝功能异常 |
白血细胞≥15×109/L | 类风湿因子和抗核抗体阴性 |
须强调指出的是,成人斯蒂尔病的诊断是建立在排除性诊断基础上的,至今仍无特定的统一诊断标准,即使在确诊后,仍要在治疗、随访过程中随时调整药物,以改善预后并注意排除感染、肿瘤和其他疾病,从而修订诊断,改变治疗方案。
治疗
1.临床常用的药物有非甾体抗炎药(NSAID)
急性发热炎症期可首先使用NSAID,一般需用较大剂量,,病情缓解后应继续使用1~3个月,再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规,注意不良反应。成人斯蒂尔病患者约有1/4经合理使用NSAID可以控制症状,使病情缓解,通常这类患者预后良好。常用的NSAID类药有:布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。
2.糖皮质激素
习惯上国内多首选肾上腺皮质激素,对单用NSAID无效,症状控制不好,或减量复发者,或有
系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。激素的绝对指征是心肌炎、血管内凝血、心包积液、肝功恶化或其他危重情况。这些情况甚至需用大量激素[≥1.0mg/(Kg·d)],或甲基泼尼松龙冲击治疗。常用强的松0.5~1mg/(kg·d)。待症状控制,病情稳定1个月以后可逐渐减量,然后以最小有效量维持,对于危及生命的重症斯蒂尔病患者,可用甲基泼尼松龙冲击治疗。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症,及时补充防治骨质疏松的相关药物,如抑制破骨细胞的二膦酸盐、钙尔奇D、活性维生素D。
3.改变病情抗风湿药DMARD:用激素后仍不能控制发热,或激素减量病情即复发者,应毫不迟疑地加用慢作用药,首选甲氨蝶呤,7.5~15mg,每周一次。其目的:一是更好控制病情,二是降低激素用量。对关节发生骨侵袭者,更应等同类风湿关节炎的治疗,包括慢作用药的联合疗法。
用药过程中,应密切观察所用药物的不良反应,如定期观察血象、血沉、肝肾功能,还可定期观察血清铁蛋白(SF),如临床症状和体征消失,血象正常,血沉正常,血清铁蛋白降至正常水平,则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量,但为继续控制病情防止复发,DMARD,应继续应用较长时间,剂量可酌减。