成年型Still病

概述

斯蒂尔病本是指系统型起病的幼年型慢性关节炎，但相似的疾病若发生于成年人，称为成人斯蒂尔病(adult onset Still disease,AOSD)。1987年以前本病曾称之为“变应性亚败血症”。1987年以后统一称为成人斯蒂尔病。本病病因尚不清楚。临床特征为发热、关节痛和/或关节炎、皮疹、肌痛、咽痛、淋巴结肿大、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多、血清铁蛋白显著增高，严重者可伴系统损害。由于无特异性的诊断方法和标准，需排除感染、肿瘤以及其他结缔组织病后才考虑成人斯蒂尔病。某些患者即便诊断为成人斯蒂尔病，也需要在治疗中密切随诊，以进一步除外上述疾病的可能，本病男女患病率相近，散布世界各地，无地域差异。好发年龄为16～35岁，高龄发病亦可见到。

病因

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本病病因与发病机制尚不肯定。根据许多患者的齿槽中培养出溶血链球菌，某些患者的发病与预防接种、花粉、尘埃或食物过敏有关，临床上多侵犯关节和浆膜组织，呈急性炎症过程，具有全身受累及免疫异常，抗生素治疗无效而肾上腺皮质激素治疗有效，故认为是一种感染性变态反应。感染只是在发病的急性期起一定作用，而变态反应则在本病的整个发病过程中发挥作用，故本病的发生与机体免疫功能失调有关。

症状

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1．发热：是本病最常见、最突出的临床症状之一，体温多高于39℃，一天以内至少一次体温可达正常。热型多为弛张热或峰热，通常于傍晚体温骤然升高，达39℃以上，伴或不伴寒战，但未经退热处理次日清晨体温可自行降至正常，通常体温高峰每日1～2次。发热时多伴有皮疹、咽痛、肌肉和关节疼痛等症状，热退后消失，热退后一般状况良好。
　　 2．皮疹：是本病的另一主要表现，约见于80%以上患者。典型皮疹多为一过性充血性橘红色斑丘疹或为中央发红、周边白晕的靶形疹，主要分布于躯干、四肢，也可见于面部。本病皮疹的特征是通常与发热伴行，多呈昼隐夜现（常在傍晚开始发热时出现，次日晨热退后皮疹亦消失）。另外，约有1/3的患者具有Koebner现象，即由于衣服、被褥皱褶、搓抓等机械刺激或热水浴，使得相应部位皮肤呈弥漫红斑并可伴有轻度瘙痒。
　　 3．关节及肌肉疼痛：几乎100%患者有关节疼痛，关节炎在90%以上，膝、腕关节，最常累及，其次为踝、肩、肘关节，近端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累，发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎，不少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵袭破坏，故晚期有可能出现关节僵直、畸形。肌肉疼痛常见，约占80%以上，多数患者发热时出现不同程度肌肉酸痛，部分患者 ；出现肌无力及肌酶轻度增高。
　　 4．咽痛：值得注意是约92%患者有咽痛，多数患者在疾病早期有咽痛，有时存在于整个病程中，发热时咽痛出现或加重，退热后缓解。可有日因部充血，咽后壁淋巴小结增生及扁桃体肿大，咽拭子培养阴性，抗生素治疗无效。
　　 5．其他临床表现：可出现周围淋巴结肿大、肝脾肿大、腹痛（少数似急腹症）、胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎，较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害，少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心脏压塞、缩窄性心包炎、弥散性血管内凝血(DIC)、严重贫血及坏死性淋巴结病。
　　

诊断

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1．诊断要点
　　 如出现下列临床表现及阳性的实验室检查结果，应疑有本病。
　　 (1)发热是本病最突出的症状，出现也最早，典型的热型为弛张热或峰热。可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状，热退后活动自如。
　　 (2)皮疹于躯干及四肢多见，也可见于面部，呈充血性橘红色斑丘疹或靶形疹，通常与发热伴行，昼隐夜现，呈一过性。
　　 (3)通常有关节痛和/或关节炎，早期呈少关节炎，也可发展为多关节炎。肌痛症状也很常见。
　　 (4)外周血白细胞显著增高，主要为中性粒细胞增多，血培养阴性。
　　 (5)血清学检查：多数患者类风湿因子和抗核抗体均阴性，多种抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效。
　　 2．诊断标准
　　 本病无特异性诊断方法，国内外曾制定了许多诊断或分类标准，但至今仍未有公认的统一标准。推荐应用较多的美国Cush标准和日本标准。
　　 (1)1997年美国Cush标准：见表1。符合4项必备条件及两项或两项以上次要条件，可作出诊断。
　　

　　 表1：美国Cush标准

必备条件	次要条件
发热≥39℃	血自细胞≥15×109/L
关节痛或关节炎	皮疹
抗核抗体阴性或<1:100	胸膜炎或心包炎
类风湿因子阴性或<1:80	肝大或脾大或淋巴结肿大

　　 (2)日本诊断标准见表2。此标准需排除：感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病。符合5项或更多条件（至少含1项主要条件），可作出诊断。
　　
　　 表2：日本诊断标准

主要条件	次要条件
发热≥39℃，并持续1周以上	咽痛
关节痛持续2周以上	淋巴结和/或脾肿大
典型皮疹	肝功能异常
白血细胞≥15×109/L	类风湿因子和抗核抗体阴性

　　 须强调指出的是，成人斯蒂尔病的诊断是建立在排除性诊断基础上的，至今仍无特定的统一诊断标准，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时调整药物，以改善预后并注意排除感染、肿瘤和其他疾病，从而修订诊断，改变治疗方案。

治疗

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1．临床常用的药物有非甾体抗炎药(NSAID)
　　 急性发热炎症期可首先使用NSAID，一般需用较大剂量，，病情缓解后应继续使用1～3个月，再逐渐减量。定期复查肝肾功能及血常规，注意不良反应。成人斯蒂尔病患者约有1/4经合理使用NSAID可以控制症状，使病情缓解，通常这类患者预后良好。常用的NSAID类药有：布洛芬、萘普生、双氯芬酸、吲哚美辛等。
　　 2．糖皮质激素
　　 习惯上国内多首选肾上腺皮质激素，对单用NSAID无效，症状控制不好，或减量复发者，或有
　　系统损害、病情较重者应使用糖皮质激素。激素的绝对指征是心肌炎、血管内凝血、心包积液、肝功恶化或其他危重情况。这些情况甚至需用大量激素[≥1.0mg/(Kg·d)]，或甲基泼尼松龙冲击治疗。常用强的松0.5～1mg/(kg·d)。待症状控制，病情稳定1个月以后可逐渐减量，然后以最小有效量维持，对于危及生命的重症斯蒂尔病患者，可用甲基泼尼松龙冲击治疗。长期服用激素者应注意感染、骨质疏松等并发症，及时补充防治骨质疏松的相关药物，如抑制破骨细胞的二膦酸盐、钙尔奇D、活性维生素D。
　　 3．改变病情抗风湿药DMARD：用激素后仍不能控制发热，或激素减量病情即复发者，应毫不迟疑地加用慢作用药，首选甲氨蝶呤，7.5～15mg，每周一次。其目的：一是更好控制病情，二是降低激素用量。对关节发生骨侵袭者，更应等同类风湿关节炎的治疗，包括慢作用药的联合疗法。
　　 用药过程中，应密切观察所用药物的不良反应，如定期观察血象、血沉、肝肾功能，还可定期观察血清铁蛋白(SF)，如临床症状和体征消失，血象正常，血沉正常，血清铁蛋白降至正常水平，则提示病情缓解。病情缓解后首先要将激素减量，但为继续控制病情防止复发，DMARD，应继续应用较长时间，剂量可酌减。