胃肠结核

概述

肠结核(Intestinal tuberculosis)以中、青年人居多，常继发于肠外结核病灶，特别是排菌的肺结核，少数原发于肠道结核。本病可以因吞咽含结核杆菌的痰液而感染肠道，也有少数是通过血行播散或邻近脏器的结核病灶蔓延受累。肠结核好发于回盲部，少数累及结肠。肠道结核在病理形态上可表现为增殖型或溃疡型，临床上可见腹部包块，或出现肠梗阻。

病因

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肠结核主要由人型结核分枝杆菌引起。少数地区有因饮用未经消毒的带菌牛奶或乳制品而发生牛型结核分枝杆菌肠结核。
　　 1．结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核分枝杆菌的痰液而引起本病。经常和开放性肺结核患者密切接触，也可被感染。结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引起结核病变，可能和下列因素有关：
　　 (1)含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久，增加了局部肠黏膜的感染机会。
　　 (2)结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位。但胃肠道其他部位有时亦可受累。
　　 2．肠结核也可由血行播散引起，见于粟粒性结核；或由腹腔内结核病灶如女性生殖器结核直接蔓延引起。
　　 结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果。经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。

症状

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本病一般见于中青年，女性稍多于男性。
　　 1．腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣，于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。腹痛的发生可能与进餐引起胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛有关。体检常有腹部压痛，部位多在右下腹。腹痛亦可由部分或完全性肠梗阻引起，此时伴有其他肠梗阻症状。
　　 2．腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。排便次数因病变严重程度和范围不同而异，一般每日2～4次，重者每日达10余次。粪便呈糊样，一般不含脓血，不伴有里急后重。有时患者会出现腹泻与便秘交替，这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。增生型肠结核可以便秘为主要表现。
　　 3．腹部肿块：腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。腹部肿块主要见于增生型肠结核，也可见于溃疡型肠结核，病变肠段和周围组织粘连，或同时有肠系膜淋巴结结核。
　　 4．全身症状和肠外结核表现：结核毒血症状多见于溃疡型肠结核，表现为不同热型的长期发热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦、贫血，随病程发展而出现维生素缺乏等营养不良的表现。可同时有肠外结核特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热。
　　 并发症见于晚期患者，以肠梗阻多见，瘘管和腹腔脓肿远较克罗恩病少见，肠出血较少见，少有急性肠穿孔。可因合并结核性腹膜炎而出现相关临床表现。

并发症

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1．肠梗阻：肠结核最多见的并发症是肠梗阻，北京协和医院报道77.4%肠结核患者发生肠梗阻。完全性梗阻不多见，一般为慢性、不完全性肠梗阻。梗阻的原因是由于：
　　 (1)肠黏膜充血、水肿、大量增生的结核性肉芽肿和纤维组织，使肠壁增厚、肠腔狭窄；
　　 (2)环形溃疡愈合后瘢痕收缩，使肠腔狭窄；
　　 (3)肠结核急性期渗出导致广泛的腹膜粘连；
　　 (4)回盲部结核引起肠段挛缩，加上肠系膜瘢痕收缩，使局部肠袢严重扭曲变形。
　　 2．肠穿孔：发生率为1%～10%。多数为慢性穿孔，在腹腔形成局限性脓肿，常位于右下腹。少数病例有严重结核性溃疡或完全性肠梗阻的近端肠段发生急性肠穿孔，有时在抗结核治疗过程中发病，但比Crohn病发生肠穿孔少得多。北京协和医院53例肠结核仅有1例发生急性肠穿孔，发生率为1.9%。
　　 3．瘘管形成：肠结核发生慢性穿孔后，可以在肠与肠之间或肠与脏器之间形成瘘管，很难自行愈合，会导致严重营养不良。
　　 4．便血：由于结核病灶常有闭塞性动脉内膜炎，故不易出血。但当有炎性息肉形成或结核性溃疡侵蚀较大血管时可致出血，甚至大出血。出血的发生率约3.4%～4.0%。国内报道一组肠结核397例有8例(2%)出血，其中4例大出血。

诊断

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只要符合以下任何一条标准，都可确诊为肠结核：
　　 1．肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿。
　　 2．病变组织的病理切片找到结核菌。
　　 3．从病变处取材培养结核菌结果阳性。
　　 4．从病变处取材做动物接种有结核改变。
　　 但以上4条标准，均需要在病变处取材，因此只有通过内镜活检或手术探查方能办到，而一般病例根据临床症状体征和X线（或肠镜）有典型结核改变，肠外找到结核灶，抗结核试验治疗6周病情有明显改善，便可以作出肠结核的临床诊断。

治疗

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用药的原则是足量、长疗程。
　　 初治者宜予三联抗结核药物：异烟肼300mg/d，利福平450～600mg/d，乙胺丁醇750mg/d或吡嗪酰胺1.5g/d。复治者可采用四联疗法：除明确耐药者以外，仍可在上述三联药物的基础上，加用对氨基水杨酸钠8～12g/d，静脉给药，或选用环丝氨酸0.5～0.75g/d。上述药物治疗的疗程一般在1.5年以上。
　　

预防

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本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液，应保持排便通畅，并提倡用公筷进餐，牛奶应经过灭菌。