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伪膜性小肠结肠炎

  别名:伪膜性结肠炎

概述

伪膜性肠炎主要是由难辨梭状芽胞菌(clostridium difficile,cd)引起的结肠黏膜急性渗出性炎症,病变以散在的斑片状伪膜形成为特征。常发生于较长时间应用某些广谱抗生素、化疗、重症疾病或大手术后的住院患者。是常见的医院内感染性疾病。

病因

艰难梭菌毒素是假膜性肠炎发生的主要机制。艰难梭菌产生四种毒素:A毒素(肠毒素,分子量308kD)、B毒素(细胞毒素,分子量269kD)、蠕动改变因子和不稳定因子。肠毒素是主要的致病因子,通过激活巨噬细胞、肥大细胞及其后的中性粒细胞,释放强效的炎症介质和细胞因子,引起局部肠粘膜血管通透性增加,粘液分泌,炎性细胞浸润、出血及绒毛损害,甚至粘膜坏死。细胞毒素在肠毒素基础上加重粘膜病变。
   抗生素,特别是林可霉素、氯林可霉素、氨苄西林、阿莫西林以及第三代头孢菌素等的应用,抑制了肠道的正常菌群,使艰难梭菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也发生在手术后,特别是胃肠道癌肿手术后,以及患有其他严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者。这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下,或因病情需要而接受抗生素治疗,机体内环境发生变化,肠道菌群失调,有利于艰难梭菌繁殖而致病。

症状

本病多发生于50岁以上人群,女性多于男性。患者多有胃肠手术或其他严重疾病病史,并在近期内应用抗生素尤其是广谱抗生素。症状的发生多见于抗生素治疗4~10天内或在停用抗生素后1~2周内。起病大多急骤,轻者仅有轻度腹泻,重者可呈暴发型。
   1.腹泻:是最主要的症状,腹泻程度和次数不一,轻型病例,大便每日2~3次,可在停用抗生素后自愈。重者有大量水样腹泻,每日可达30余次。少数病例有脓血样便,或排出斑块状假膜。
   2.腹痛:通常发生在下腹部,呈钝痛、胀痛或痉挛性疼痛,有时很剧烈,可伴有腹胀、恶心呕吐。腹部压痛、反跳痛误诊为急腹症、手术吻合口瘘等。
   3.毒血症:表现包括心动过速、发热、谵妄以及定向障碍等。严重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒,甚至急性肾功能不全。
  

并发症

部分患者由于病情严重或诊治不及时可发生严重并发症,如中毒性巨结肠、麻痹性肠梗阻、肠穿孔等。

诊断

1.典型表现:服用抗生素期间或停药后、腹部手术、肿瘤化疗等住院患者突然出现腹痛、腹泻者。
   2.粪便检查:肉眼观察可见粪水中漂浮膜状物,涂片革兰染色镜检见多量阳性粗大杆菌可作为快速筛选诊断。难辨梭状芽孢菌特异性荧光抗体检测阳性、PCR检测难辨梭菌毒素A或B基因阳性、粪厌氧菌培养难辨梭状芽孢菌阳性均有助确诊。
   3.X线检查:腹部平片示肠麻痹或轻、中度结肠扩张。一般不主张钡剂灌肠检查,以免发生并发症。
   4.肠镜检查:电子或纤维肠镜可见结肠黏膜散在灶性或连续性充血水肿,斑片状黄白色伪膜形成,2~30mm大小不等,略隆起于黏膜,周边充血红晕,不易剥离,剥离后可见糜烂、渗血。典型表现具有确诊意义。但疾病早期或治疗及时者,内镜改变轻微或不典型。

治疗

1.抗生素治疗:甲硝唑一般用法为200~400mg,每天3~4次,餐后服用,7~10天,95%的病人治疗后反应良好。重症频吐者可静脉给药,但疗效明显低于口服用药。万古霉素或去甲万古霉素口服不吸收,对肾脏无损害,在肠道内可达到高浓不宜采用。一般用法0.8~1.0,2次/d日服,疗程7~10天。杆菌肽可用于本病,剂量为25000单位,4次/d口服7~10天,症状缓解与万古霉素相似,而价格较贵,仅在上述药物无效时使用。口服尚未发现其明显副作用,而静脉给药有较高的肾毒和耳毒性发生率,不宜采用。
   2.抗毒素及抑制毒素吸收治疗:抗污泥梭状芽胞杆菌抗毒素可中和艰难梭菌毒素,国外已用于临床。阳离子交换树脂能结合艰难梭菌毒素而减轻腹泻及其它中毒症状,如消胆胺,2~4g,3~4次/d,疗程7~10天,与万古霉素同用可降低万古霉素在肠道中的浓度,不宜合用。其它类似药物有思密达等。
  

预防

现在,预防本病还在于采取综合措施。要限制使用抗菌药物。对于控制Cd感染的传布而言,制止感染的治疗等措施是绝对必要的。有学者提出在使用抗菌药物的同时服用Sb和乳酸杆菌GG有一定的预防作用。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)