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臀先露

  别名:臀分娩先露

概述

异常胎位,发生率随着孕周的增长而减少,分娩时臀位的发生率为3%~4%,占分娩期难产发病率的17%以上,多见于经产妇。由于分娩时易致脐带脱垂、后出头困难,新生儿窒息及胎儿损伤,因此,臀位阴道分娩的围生儿死亡率为135.4‰,较头位分娩高出3~8倍。其产伤的发生率也高13倍。随着围生医学的发展,孕期加强对臀位的管理,及时纠正胎位,放宽臀位剖官产指征等,大大减少了臀位的发生及产时并发症和围生儿死亡。

病因

1.胎儿异常:主要指胎儿先天性畸形,如无脑儿、脑积水,18-三体征、胎儿乙醇综合征等,除了形恋异常外,胎儿因神经损害,肌肉运动失控使下肢伸张,也是导致胎儿取臀位以适应宫腔形态的主要原因。胎儿异常还包括双胎、多胎妊娠。
   2.子宫异常:包括子宫畸形,如子宫肌瘤,子宫纵、横、斜隔及残角子宫、双子宫、双角子宫等。子宫腔的形态异常是导致臀位的原因。
   3.胎盘、羊水异常:胎盘低置、前置,胎盘过大,宫底或宫角位胎盘,羊水过多或过少等,均可影响胎儿以头位人盆。
   4.骨盆异常:主要指盆骨狭窄,尤其是入口平面狭窄。
   5.产妇腹壁松弛:使胎儿不易在临产前固定于头先露位。

症状

1.腹部检查:胎头位于宫底部,在剑下或肋下可及硬而又有浮球感的胎头。耻骨联合上方可触及软胎头宽而软的胎臀,与胎体连成一体。且无浮球感。腹前壁大部为胎背者为骶前位,大部为肢体的为骶后位。
   2.肛检与胎体形状:如胎体成弓形,子宫下段宽,肛检为多个小肢体,可能为全臀位;如胎体较直,下段圆锥状,肛查为软而未摸到肢体的臀部,可能为单臀位;下段不宽而肛查能触及小肢体者,可能为不全臀位。
   3.阴道检查:基本能对臀位明确诊断,通过检查,可了解到先露部是单一臀部的单臀位,还是既有臀部又有足的全臀位,或是仅有胎足的足先露位。

并发症

1.胎膜早破:由于臀位的先露形状不规则,对羊膜囊的压力不均,易于临产前,尤其是有不规则宫缩时,发生胎膜早破,其发生率为30%~50%。其中以足先露和复合先露为多,约占80%以上。其预防、处理如下:
   (1)妊娠晚期如已确定为臀位,且不能纠正,孕妇不宜过多运动,劳累,不宜骑自行车,禁性生活。
   (2)预防性应用抗生素:由于胎膜早破与感染关系密切,部分是由于宫内感染所致,因此,主张破膜12h后给予广谱抗生素,如青霉素、氨苄西林及头孢类口服抗生素均可。
   (3)防止脐带脱垂:发生胎膜早破应嘱孕妇卧床,由于先露部分不能完全衔接填满盆腔入口,胎先露周围有空隙,羊水不断流出可能使脐带脱出,发生脐带脱垂.将可能危及胎儿。发生胎膜早破应立即住院治疗待产。在去医院途中应保持平卧位,不宜行走或坐位。
   (4)期待疗法:适用于妊娠30~34周孕妇,或已诊断宫内胎儿畸形或胎儿宫内生长受限,出生后生存机会小者。在期间要保持外阴清洁,禁行不必要的阴道、肛门检查,注意体温、脉搏、血象的变化,井给予适当抗生素预防感染。还可检测血清C-反应蛋白,对宫内感染的早期诊断有参考价值。因宫内感染会危及胎儿,一旦有宫内感染的迹象,应终止妊娠。
   (5)终止妊娠:如妊娠时问>36周,胎儿L发育已基本成熟,胎膜破裂已超过6h而无产兆者,可行引产终止妊娠。如孕周>34周,但不足36周者,已有迹象表明胎肺已成熟或已给予促肺成熟处理,胎膜早破已超过48~72h,为防止宫内感染,亦可终止妊娠。
   2.早产:在臀位分娩中早产占32%以上。除了早产本身因胎儿不成熟外,臀位分娩亦有很大风险,早产儿的头臀周径的相差较足月儿更为悬殊也是其分娩较危险的主要原因之一。胎膜早破可能是早产的主要原因,预防胎膜早破的措施也是防早产的措施。发生先兆早产者也应视有无胎膜早破分别对待,发生胎膜早破者的处理同前述。胎膜未破者,应予充分休息、镇静,抑制宫缩等保胎措施。同时,须做好早产的准备,如促胎肺成熟和预防感染等。
   3.脐带脱垂:臀位易发生胎膜早破及脐带脱垂,以足先露发生率最高,约为11.14%,而单臀先露发生率最低,为0.4%。但臀位发生脐带脱垂没有头位那样急迫,只要及时发现和处理,多可避免胎儿死亡。因臀位脐带脱垂时,脱垂的脐带在骨盆与先露之间的空隙较大,且先露较柔软,不易完全阻断脐带血流。
   对臀位胎膜破裂后应及时听胎心。发现胎心异常须立即进行阴道检查,以明确有无脐带脱垂。若已有脱垂,首先应上推胎先露部以解除脐带受压,恢复胎儿脐血循环。对已有显性脐带脱垂者应将脱出部分的脐带送入阴道,并用湿纱布填塞。对宫缩较强者应给予宫缩抑制剂以缓解胎臀对脐带的压迫。及时果断地选择立即结束妊娠的方式。以使胎儿迅速脱离险境。如宫颈口已开全、无头盆不称者应行臀牵引术。如宫口未开全、短时间内不能结束分娩,脐带受压但仍有搏动者,应立即行剖宫产术。如宫口虽未开全,但产程进展迅速,脐带脱出不多且无明显压迫,胎心良好,可在严密监护下争取阴道分娩,如有产程或胎心异常应随时行剖宫产术。剖宫产时取臀高卧位,消毒外阴后,助手戴无菌手套经阴道上推胎臀,并触摸脐带动脉搏动直至胎儿娩出。
   4.下肢娩出困难:如在单臀先露助产时,牵足往往有困难。若胎臀较低,以右手示指或中指沿阴道前壁钩住前腹股沟,待宫缩时向下牵引。如能同时钩住另一侧腹腔沟,可两侧同时牵引。如果臀较高,可伸手入官腔,沿股部达腘窝使之屈曲,此时握住足踝部向下牵引。同法将另一胎足牵出做双足牵引。如果先露过高或商浮,则不宜勉强行臀牵引。
   5.上肢娩出困难:造成上肢娩出困难多见于胎儿上肢上举,这主要是分娩中助娩者违反了臀位分娩机转,或宫口未开全及骨盆狭窄。一旦发生,可进行如下两法处理:
   (1)旋转法。接产者以消毒巾包裹胎儿臀部,以双手的拇指紧贴胎儿骶及背部,四指紧握胎儿腹部及大腿,向胎背方向旋转180。,旋转后,位于下耻骨弓后方的前肩及上臂可从耻骨弓下脱出,再向相反方向旋转娩出另一侧肩部及臂。
   (2)解脱法。上推胎体,使之松动,同时将胎背先向后旋转,上举的胎臂即可由枕后滑向面部。然后术者伸手入阴道,用示、中两指经肩背侧伸至前臂,将上举的胎臂沿胎儿面部及胸前拔出。若遇胎儿双臂上举,则同法娩出另一上举的胎臂。此后将胎背转至母体前方,按臀位分娩机转牵出胎体及抬头。
   6.后出头困难:在臀位分娩第二产程中,后出头困难是较为紧迫的情况,处理不当常威胁胎儿生命,必须立即查明原因,紧急处理。根据原因不同分别如下处理:
   (1)由于一般胎儿,特别是早产儿,其先露部小于胎头周径,助产者在宫口未开全以前,未认真做好臀位分娩的“堵”与“扶”而过早进行臀位牵引,致使大而硬的胎头嵌顿于骨盆入口处不能娩出。此情况下,如果胎儿下肢、躯体已娩出,且胎心正常者,应立即行剖宫产术。切不宜施行臀位牵引。若胎儿下肢、躯体全部娩出,仅有胎头嵌顿在内,为抢救胎儿生命,应立即行宫颈切开术,牵出胎头,然后再缝合切开之宫颈,但应注意切口的延伸及出血。对无胎心、无脐带动脉搏动者,应待宫口开全或近开全后行穿颅术,使胎头缩小后娩出。
   (2)由于产前预估不足,骨盆偏小,或胎儿较大,或为脑积水儿胎头特大,而在胎体娩出后出现出头困难,此时很难挽救,如胎儿已死可行穿颅术娩出,对脑积水儿可用穿刺针插入胎头骨缝放水后,有望娩出。如胎头已达盆底、方位正常而娩出困难时,切不可强行牵引,应及时行后出头产钳助产术。
   胎头仰伸也是后出头娩出困难原因之一。助产时,当胎臀娩出后,胎肩、胎头均能接分娩机转于几分钟内娩出。由于急于牵引,使额部入盆时受阻而呈仰伸位,内旋转困难,难于娩出;常须剖宫结束分娩。
   如胎颈扭转,使胎背与枕部不在同一方向,成90。以上角度,造成后出头困难。助产者应先将胎体旋转至与胎头一致。松解扭转的胎颈,然后勾嘴或推下颁使枕部旋转至前方,按机转娩出胎头。
   (3)宫缩乏力:宫缩乏力可导致后出头困难,但一旦发生,须行助产或后出头产钳助产才能避免胎儿受到损伤。
   后出头产钳助产:上述后出头困难原因中,如无剖宫产指征者,经上述助产处理而无法娩出者,切忌等到胎儿窒息较重,甚至有并发症出现时才施行后出头产钳助产。因此,为避免勉强牵引而引起胸锁乳突肌出血、锁骨骨折、臂丛损伤及颈椎脱位等,应在牵拉胎头稍感困难时就应立即采用后出头产钳助产。具体方法:助手将胎儿双足提起,使胎儿躯体上抬。术者手持左叶产钳在儿头腹侧,沿骶骨滑向胎头右侧,而右叶钳滑向胎头左侧,扣台后牵引。再循产轴先向下牵引,使胎头俯屈.至胎儿枕骨结节近于耻骨弓下,然后将产钳与胎头同时上提,使胎头缓慢仰伸,取出钳叶,娩出胎头。
   7.轶产道损伤:臀位助产或牵引易致软产道发生裂伤和血肿,在宫口尚未完全开全前,阴道及盆底未充分扩张时,若过蚺早牵引,不按分娩机转操作,易造成在躯体肢体娩出后,胎头不易娩出,术者又急于牵引,很容易造成阴道及宫颈的损伤或发生血肿。因此,正确按照臀位助产操作规程,是避免软产道损伤的惟一办法。
   8.新生儿窒息,损伤:臀位阴道分娩中,除了易在胎膜早破或胎膜破裂后发生脐带脱垂外,产程中,尤其是在第二产程,胎儿易在娩出胎体下肢,特别是躯体后,脐带已娩出,而胎头在 8min内不娩出将危及生命,也是造成新生儿窒息的主要原因。此外,不当的、粗暴的操作也可造成新生儿骨折,关节脱臼、胸锁乳突肌血肿、臂丛神经损伤等。
   9.新生儿吸入性肺炎是由于助产中:
   (1)堵臀不够,软产道未充分扩张,致分娩胎头时困难,造成胎儿过早呼吸而引起吸入性肺炎
   (2)堵臀过分,放开过晚,至使因强宫缩而使胎儿发生窘迫;
   (3)胎体娩出后未及时注意保温,引起胎儿过早出现呼吸,导致吸入羊水而发生肺炎。

诊断

根据临床表现与B超检查可确诊。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)