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尿道狭窄

  别名:尿道狭窄症

概述

尿道狭窄是泌尿外科常见病,多发于男性。创伤炎症等原因可引起尿道管腔狭窄,阻力增加,发生排尿困难甚至尿潴留。严重者如不能及时解除梗阻,久之可引起肾积水,甚至慢性肾功能衰竭。

病因

1.外伤性尿道狭窄:是最常见的后天性尿道狭窄,多由骨盆骨折、骑跨伤、尿道操作等导致。少数因刺伤或尿道异物导致。
   2.炎症性尿道狭窄:由特异性或非特异性尿道感染导致。特异性尿道感染中,以淋病性尿道狭窄最多见,结核性尿道狭窄现已很少见。狭窄多发生于球部、阴茎阴囊交界处尿道或舟状窝处。非特异性尿道感染中,因反复包皮阴茎头炎症引起的尿道外口及阴茎部尿道狭窄较常见。留置尿管不当引起感染可致尿道狭窄,几乎仅见于男性,可发生于尿道的任何部位。
   3.先天性尿道狭窄:如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道官腔先天性缩窄等。系先天性畸形或发育障碍。

症状

1.外伤性尿道狭窄
   (1)排尿困难排尿困难是外伤性尿道狭窄最主要的症状,与狭窄的部位、长短和程度有关。轻者尿线稍细,排尿时间延长;尿线可呈扁状或分叉,重者尿不成线,呈滴沥状。接近尿道外口的狭窄,尿线细而射程远。球部尿道或后尿道狭窄,尿线无力,严重者一次排尿需反复增加腹压,尿液呈断续性滴沥,浸湿裤衩。随着逼尿肌代偿功能不全,可出现残余尿、慢性尿潴留和充盈性尿失禁等。
   外伤性尿道狭窄的排尿困难较其他原因的尿道狭窄出现早,伤后出现排尿困难早说明尿道损伤和形成的狭窄亦多较严重。如在创伤早期以留置导尿管处理者,拔除导尿管后当即不能排尿或勉强排尿一至数次后即出现尿潴留者,尿道为断裂伤或严重破裂伤,瘢痕狭窄重;如伤后虽有排尿困难,以后稍有好转,而后又逐渐发生渐进性排尿困难者,或拔除留置导尿管后数周或数月方发生渐进性排尿困难者,多示损伤较轻,形成的瘢痕狭窄较轻。排尿困难可在劳累、发热、性生活、尿道器械检查或尿道造影后加重,甚至出现尿潴留。这与尿道充血、水肿有关。排尿困难多不伴排尿疼痛;出现疼痛者,表明有炎症或其他尿道并发症。
   (2)感染:尿道狭窄可并发尿道炎、膀胱炎、尿道周围感染及生殖器感染,甚至上尿路感染,严重者会出现败血症。感染急性发作期全身寒战、高热、白细胞增加等。尿道周围蜂窝织炎表现为会阴部红肿、压痛,形成脓肿后可自行穿破皮肤形成尿瘘,尿瘘位于尿道外括约肌远端者仅排尿时瘘口有尿液溢出,位于近端者尿液持续溢出。急性附睾睾丸炎时,阴囊红肿、疼痛,常有全身症状。
   (3)肾功能损害:少数尿道狭窄患者因长期慢性尿道梗阻可导致慢性尿潴留和双侧上尿路积水,出现慢性肾功能不全,最终出现慢性肾衰竭。患者食欲不振、贫血、高血压、全身水肿等。
   (4)性功能障碍和男性不育:极少数尿道狭窄患者是以性功能障碍和男性不育就诊。尿道狭窄并发双侧附睾睾丸炎时致梗阻性无精症;多发性阴囊会阴部尿瘘和狭窄程度严重者,可出现射精后精液排出障碍;长段前尿道狭窄引起的严重阴茎下曲畸。形等,可使患者无法性交及阴茎勃起功能障碍;骨盆骨折后尿道狭窄患者可出现射精和阴茎勃起功能障碍。资料显示,后尿道断裂伴单侧耻骨支骨折者阴茎勃起功能障碍的发病率为14%,而伴双侧耻骨支骨折者阴茎勃起功能障碍的发病率为65%,这些均可造成男性不育和性功能障碍。
   (5)其他:慢性尿道狭窄长期下尿路梗阻的患者可出现慢性尿潴留而膀胱充盈或巨大膀胱憩室,表现为下腹部肿块或肾积水表现为上腹部肿块。长期依靠增加腹压帮助排尿可引起疝、痔和脱肛等。
   (6)尿液改变:轻度尿道狭窄,尿液可无异常;狭窄严重者,可出现显微镜下血尿,甚至肉眼血尿。并发炎症、结石、瘘管等并发症者,可出现脓尿。
   2.炎症性尿道狭窄
   (1)淋病性尿道狭窄
   主要症状为排尿困难排尿困难的症状发展缓慢,初起时多不引起患者注意。饮酒、性欲过度、受凉,可使狭窄部位充血、水肿、使排尿困难加重或诱发急性尿潴留。多数患者有慢性淋病或慢性尿道炎症状,有尿频、尿急、排尿疼痛等。尿道口常被黏液性或脓性分泌物封住。并发尿道瘘者较多,由于引流不畅,瘘道口经常有急性炎症发作,反复化脓、穿破,使会阴部或阴囊皮肤形成多数瘘管。长期慢性炎症使阴囊皮肤及会阴皮肤增厚,淋巴回流障碍。附睾炎、前列腺炎、精囊炎等生殖系统并发症亦相当常见。急性发作时,可有发冷、发热、血白细胞增高等全身症状。
   (2)结核性尿道狭窄
   结核性尿道狭窄直接产生的症状是排尿困难、尿线变细、无力;严重者尿呈滴沥状态,少数患者因完全尿道梗阻无尿而急诊入院。不同于外伤性和淋病性尿道狭窄的是,结核性尿道狭窄的排尿困难常伴有严重的尿道灼痛,并有结核性尿道炎的尿道刺激症状,排尿疼痛可向阴茎、睾丸、会阴部或肛门放射,有明显的血尿或脓尿。亦可出现尿道分泌物。这类患者往往患有严重泌尿生殖系结核病,尿频、尿急、排尿疼痛等膀胱刺激症状十分明显,反而使部分不能明确陈述排尿困难的症状,待进一步检查后方能明确诊断。结核性尿道狭窄局部常呈索状或结节状,多可触到并有压痛。前列腺多因严重结核病变而变硬、不平。有尿瘘者,常有稀薄脓性分泌物自瘘道口溢出,经久不愈。

诊断


   1.外伤性尿道狭窄
   外伤性尿道狭窄的诊断根据尿道外伤史、临床表现及体格检查,辅以必要的辅助诊断方法。诊断应明确狭窄部位、狭窄长度、严重程度。有无并发症如假道、瘘、憩室、结石等。评价尿道周围组织状态。有既往手术史者,应分析手术失败的原因。
   (1)尿道外伤史及临床表现
   仔细询问病史及分析临床表现,对确定尿道狭窄部位及估计狭窄程度,以及有无并发症等都有重要价值。会阴部骑跨伤所致的尿道损伤引起球部尿道狭窄;骨盆骨折并发后尿道损伤所致尿道狭窄在后尿道。多次尿道扩张术治疗而效果不佳,或扩张后有过大出血、尿道热、排尿困难加重者,应想到假道、感染或存在其他并发症的可能。
   (2)体格检查
   ①尿道触诊:沿尿道仔细触摸,可扪及狭窄部的尿道硬结,它的范围与尿道狭窄的长度有关,短者呈结节状,长者呈索状。注意有无压痛,尿道口有无脓性分泌物。压痛明显、有分泌物时,表明尿道有炎症存在,注意尿道海绵体与周围组织有无粘连,尿道周围组织瘢痕的范围。
   ②肛门直肠检查:直肠指检注意前列腺部瘢痕的范围。若前列腺有明显向上移位,说明尿道狭窄缺损较长,估计手术由会阴部显露尿道近端比较困难。前列腺检查对前列腺憩室、结石、脓肿等并发症的诊断十分重要。尤其应注意后尿道与直肠的关系,直肠指检时,前壁软而有一定活动度,如果僵硬而固定,则说明前列腺与直肠粘连严重,手术中损伤直肠的机会增加。如有膀胱造口,可借助尿道探子由尿道内口插入尿道,探子垫在尿道内,检查直肠与后尿道的关系更加清楚,能明确狭窄的近端。有尿道直肠瘘者,除可直接触到瘘口外,直肠镜检查可进一步确定瘘口的位置、炎症状况等。
   ③外阴及阴囊检查:外阴检查应注意皮肤有无炎症,炎症的性质(急性、亚急性、慢性)、尿瘘的位置、瘢痕的范围、阴囊的舒展性、有无湿疹、淋巴水肿等。尤其是尿道狭窄范围较长需要进行尿道成形术者,外阴及阴囊检查更显重要,因手术必须根据阴囊、外阴的情况来设计。
   ④膀胱及骨盆检查:注意了解膀胱大小,超声波测定残余尿量。原手术切口的位置。骨盆有无畸形,这对后尿道狭窄的治疗甚为重要。腹部瘢痕严重或曾多次手术者,尤其有骨盆损伤而有畸形者,尿道的近端可能有移位,其周围瘢痕必然严重。
   (3)尿道探子检查
   尿道探子检查可确定狭窄部位、程度和长度,因此十分重要。由尿道外口将尿道探子送入尿道,狭窄处探子受阻,由此确定狭窄远端。尿道探子由大号开始,逐渐向小号探子过渡。狭窄部能通过探子的号数,即为尿道狭窄部位的宽度,这样也就确定了狭窄的程度。如有耻骨上膀胱造口,同时用两根探子作会师检查:一根探子由尿道外口向内插入,另一根探子经由耻骨上膀胱造口插入尿道内口,两根探子会师,再通过直肠指检,确定两根探子顶端的距离,明确狭窄的长度。
   (4)尿道影像学检查
   ①尿道造影:尿道造影检查能在造影片上清晰地显示狭窄部位、程度、长度和各种并发症,是诊断尿道狭窄的首选方法。造影方法有两种:逆行尿道造影和排尿性膀胱尿道造影。对于不严重的前尿道狭窄,逆行尿道造影多可满足诊断需要。但严重者,造影剂不能通过狭窄部位,不能确定狭窄的长度。尤其是后尿道狭窄,造影剂通过外括约肌时,有时呈细线状,有时根本不能通过,常误认为该处有狭窄。因此为使狭窄的近端尿道得到充盈,应行排尿性膀胱尿道造影或两种方法同时使用。如有耻骨上膀胱造口,造影剂于造口管注入,排尿时拍片;无造瘘者,可在行静脉肾盂造影的同时,行排尿性膀胱尿道造影,也可在内镜下先从尿道狭窄孔道内插入输尿管导管至膀胱再注人造影剂,甚至用注射器直接从下腹部穿刺入膀胱。尿道造影对尿道假道的诊断价值更大。
   尿道造影方法:患者斜卧位,骨盆倾斜45°,清洁、消毒阴茎,置F10~12Foley气囊导尿管于舟状窝,不用润滑剂,以免导尿管滑出;气囊注水1.5~3ml卡于舟状窝,胶带固定导尿管于阴茎头,以免滑脱。用一60ml注射器抽吸造影剂50ml,先排空导尿管中气泡,拉直阴茎缓慢注入造影剂。如果是在X线电视监视下连续摄片,在造影剂通过外括约肌时应摄片,且应看到回乳现象。如无X线电视监视,应在造影剂注入20ml时摄片,摄片前应嘱患者用力做排尿动作,以松弛尿道外括约肌,使造影剂进入并充盈后尿道。连续动态摄片可以更好地了解膀胱颈部和后尿道。完成逆行尿道造影后,向膀胱内注入15%泛影葡胺150~250ml左右,使造影剂充盈膀胱,分别摄斜位和正位排尿性膀胱尿道造影片。从尿道内注人造影剂除了用气囊导尿管外,还需夹住阴茎远端后摄片。
   ②超声检查:尿道超声是诊断前尿道狭窄安全、可靠的方法。经尿道外口逆行连续注入生理盐水,超声显示尿道腔为一管状均匀一致的无回声区;尿道黏膜为一薄的、光滑整齐的线状强回声;尿道海绵体在尿道黏膜周围呈柱状稍强回声结构;阴茎海绵体与尿道海绵体间为一厚的强回声结构即白膜所分离。当尿道狭窄时,纤维化的尿道海绵体限制了尿道腔的伸展性,超声显示无回声区的尿道腔变狭窄,稍强回声的尿道海绵体回声增强,厚度增加;如有严重狭窄或瘢痕形成时伴有声影。纤维化的尿道海绵体与正常阴茎海绵体分界清晰,通过超声仪上光标可准确测量狭窄的长度及狭窄腔的直径,判断狭窄程度。超声可清晰显示与尿道及会阴部有关的病理结构,如尿道结石、尿道周围脓肿、憩室、瘘管及假道等。尿道超声时患者取仰卧位或膀胱截石位,采用连续超声波,7. 5MHz线阵探头直接置于阴茎腹侧,纵向显示阴茎部尿道,置于阴囊和会阴部显示球部尿道。在检查过程中,一助手从尿道外口连续注入生理盐水使尿道扩张,检查者同时通过横断和纵断连续多个切面扫描可获得尿道及周围结构的三维图像。在膀胱被充盈后由另一助手在耻骨联合上膀胱体表投影区加压使尿液顺行流经膀胱颈并接近狭窄区可更好地显示狭窄段尿道。这样,通过光标可准确测量狭窄的长度及狭窄腔的直径,以估计狭窄程度。尿道狭窄长度的显示受探头大小的限制,狭窄长度如果超过7~8cm,则在单一图像上不能完整显示。较长的狭窄可通过分离图像的方法成功显示,即将狭窄长度一半的图像冻结在一幅图上,剩余的图像以尿道黏膜线状强回声为依据准确地延续在另一图上,使尿道黏膜呈直线,这样,用光标仍可完整、准确地测量尿道狭窄的长度和狭窄腔直径。估计狭窄长度。McAninch等提出根据尿道海绵体纤维化及其侵占尿道腔的程度,将尿道狭窄分为以下三度:尿道海绵体纤维化并侵占尿道腔内不足1/3者为轻度;尿道海绵纤维化并侵占尿道内1/3~1/2为中度;尿道海绵体纤维化并侵占尿道腔内超过1/2者为重度。这种分类方法符合临床上尿道海绵体纤维化的程度。尿道超声检查的优势是可在泌尿科诊室或手术中对可疑狭窄段进行实时反复测量与评价而没有放射线接触,球部尿道在斜卧位X线摄片时判断狭窄长度可能存在误差,超声在测量球部尿道的狭窄长度时更加准确,在用补片法行尿道成形修复手术时,超声测量狭窄处直径结合手术预期的尿道管腔大小能精确计算出所需补片的宽度,超声发现尿道周围有较多瘢痕者行经尿道内切开术后80%会出现再狭窄。
   ③MRI:MRI具有横断面、冠状面及矢状面三维层面成像,组织对比度好,无射线等优点,已有尿道疾病的研究资料显示,MRI对骨盆骨折后尿道狭窄的诊断有一定参考价值,对前尿道狭窄的诊断意义不大。在T1加权和T2加权像上阴茎海绵体白膜和尿道海绵体白膜为低信号结构,与海绵体组织较易区别,在T2加权像上,Buck筋膜为较高信号,与海绵体白膜界限清楚,球部海绵体白膜在球部尿道后壁形成一纵隔,在矢状面T2加权像上球海绵体肌为一包绕球部尿道近端的低信号带,阴茎部尿道也清晰可见,但塌陷的尿道腔显影不清晰,只有在重T2加权像上表现为一被高信号海绵体包裹的一低信号区。在冠状面上,球部和球膜尿道清晰可见,尿道周围纤维化在T1加权和T2加权像上均表现为低信号。
   目前MRI 一般仅用于骨盆骨折后尿道损伤的诊断,在矢状面和冠状面上后尿道显示清晰,可显示出前列腺尖向前后、上下移位的程度,尿道缺损长度,耻骨后血肿的大小、纤维化程度。
   (5)尿道膀胱镜检查
   在尿道成形手术前应行尿道膀胱镜检查观察狭窄两断端尿道情况,估计“灰色尿道”的长度,排除膀胱或者尿道肿瘤,进一步明确尿道狭窄的诊断,并与影像学表现相比较,尿道膀胱镜检查不能完全替代尿道影像学检查,因为很多情况下,尿道膀胱镜无法通过狭窄段尿道,且在通过时因硬性尿道膀胱镜对狭窄段尿道有扩张作用而无法估计尿道海绵体纤维化程度。如有耻骨上膀胱造口者,也可经耻骨上膀胱造口通道采用软性膀胱镜观察膀胱颈和后尿道。
   (6)尿动力学检查
   研究表明,尿道腔径缩小30%~50%至小于10F时,尿流率才发生明显改变,因此,尿流率测定对轻度尿道狭窄的诊断价值小,在老年患者,因前列腺增生,可使尿流率对尿道狭窄的判断更加困难,尿道压力分布测定(UPP)在尿道狭窄的诊断上也无法提供有价值的信息。对严重尿道狭窄至慢性下尿路梗阻患者应在治疗前后测定膀胱逼尿肌压力,以评价膀胱逼尿肌功能,在电视尿动力学检查仪(VCMG)上可显示出膀胱憩室、大量残余尿、膀胱输尿管反流等。
   (7)其他检查
   术前对患者勃起功能也应进行评价与记录,尤其对膜部尿道狭窄患者更重要,以免术后患者将勃起功能障碍完全归咎于尿道重建手术,尽管尿道重建手术有时可导致这一并发症。对慢性尿道狭窄患者应行静脉肾盂造影(IVP)及双肾超声检查评价双侧上尿路的改变。
   2.炎症性尿道狭窄
   (1)淋病性尿道狭窄
   诊断并不困难。询问病史十分重要,这类患者几乎均有冶游史及急性淋病史,以后逐渐发生排尿困难。需行康氏或华氏反应检查,以确定有无梅毒。通过尿道触诊、导尿检查、尿道探子检查及尿道造影检查,可进一步确定尿道狭窄的部位、程度和长度。有尿道分泌物者,应行显微镜检查、细菌培养及NG-PCR检查。尿液培养亦有必要,以明确有无尿路感染及细菌种类。老年患者应注意与前列腺梗阻性疾病鉴别,可以从病史、症状、直肠指检、尿道探子检查及膀胱一尿道造影等检查予以区别。
   (2)结核性尿道狭窄
   诊断有赖于病史、临床表现、器械检查及X线检查。患者多有明显的泌尿生殖系统结核病史和症状,继之发生排尿困难。如果患病前既无尿道外伤史,又无淋病史,即应疑有结核性尿道狭窄。体格检查及尿道粗硬或呈索状,或有尿瘘者,结核性尿道狭窄的可能性更大。导尿检查及尿道炎可致尿道痉挛,发生排尿困难,结核性膀胱挛缩膀胱容量过小者,可出现尿失禁,类似于尿道狭窄的症状,但尿道器械可以经尿道插入膀胱。尿道狭窄者,器械在狭窄处受阻。尿道造影检查更能提供狭窄的部位、程度和范围。不过,必须指出的是,由于结核性尿道狭窄多同时有炎症并存,故尿道器械检查应当做到轻柔小心,尿道造影剂应选用刺激性较小的有机碘剂,浓度勿使用过高,以尽量减少因检查带来的痛苦和并发症。
  
  



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)