膜增生性肾小球肾炎
别名：肾小球肾炎概述
膜增生性肾小球肾炎(mernbranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)，又名系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangial capillary glomerulonephritis，MCGN)，其特点是肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质扩张。又由于部分患者系膜基质扩张、将肾小球分割成若干小叶区，故又称为分叶性肾炎。临床上本组患者常常表现为肾病综合征伴血尿、高血压和肾功能损害，部分患者伴有持续性低补体血症，故又称为低补体性慢性肾炎。
症状
大约半数患者在呼吸道感染之后起病。MPGN在临床上至少有半数患者表现为肾病综合征；1/3～1/4的患者表现为急性肾炎综合征，1/4的患者为无症状性血尿和蛋白尿。蛋白尿多为非选择性，尿中有较多的大分子蛋白质，如C3、IgG、α2巨球蛋白等，也有小分子蛋白质，如β2微球蛋白、溶菌酶等。高血压通常较轻，部分患者特别是在Ⅱ型MPGN者可以出现严重的高血压。半数以上的患者可以出现肾功能不全，起病时就出现肾功能不全者预后不良。值得一提的是，Ⅱ型MPGN患者常常伴随眼部病变（脉络膜疣）及局部脂肪萎缩，但眼部病变程度与肾脏损伤程度并不平行。局部脂肪萎缩的发病可能与补体旁路途径的激活有关。
诊断
临床上出现以下线索时应怀疑MPGN：持续性非选择性蛋白尿（或肾病综合征）伴肾小球源性血尿；血清补体持续降低；伴有眼部病变和部分脂肪萎缩者：尤其多见于Ⅱ型MPGN，本病的诊断依据病理检查，一旦肾脏病理诊断为MPGN，临床应仔细寻找继发因素，特别是对于那些中老年患者，因为这对患者以后治疗方案的确定及判断预后至关重要。常见继发性MPGN的病因，这里强调除了肾脏病理表现外，需要综合各类疾病各自的临床特点共同进行鉴别诊断。
治疗
1．糖皮质激素：在一项针对儿童MPGN的非对照研究中，糖皮质激素（以下简称激素）2mg/kg隔日使用1年，3～10年内渐减至20mg/隔日维持，多数患者肾功能稳定，重复肾活检显示细胞增生减少，但硬化增多。另一项在3～4年内隔天使用激素的对照研究亦支持以上结论，他们的结果发现患者10年时肾功能稳定率在激素治疗组显著高于非治疗组（61%比12%），但激素相关的副作用特别是高血压也较为明显。一项针对19例儿童Ⅰ型MPGN患者的非对照研究提示激素冲击治疗可能有效。近期的一项多中心研究指出该病治疗反应个体差异性较大，治疗方案应强调个体化。
尽管大多数研究均限于Ⅰ型，但对于Ⅱ和Ⅲ型也可借鉴。从治疗反应来看，Ⅰ型疗效好于Ⅲ型。一项回顾性研究评价了均使用隔日激素治疗，21例Ⅰ型与25例Ⅲ型MPGN儿童患者的预后，随访至少5年后，肾小球滤过率在Ⅰ型轻度增高，Ⅲ型明显下降[+6.3ml/(min·1.73m2)比-34. 8ml/(min·1.73m2)]，而且Ⅲ型的复发率高（6例比0例）。Ⅱ型MPGN对于激素的疗效较差。
对于激素在成人MPGN中的疗效目前尚无较大规模的研究进行评价，但一些回顾性的研究提示疗效并不理想，当然其疗程也不如儿童患者长。基于以上长疗程激素成功治疗儿童患者的经验，成人原发性MPGN的治疗也可试用，但一定要除外继发的感染因素后，即可每日60mg泼尼松使用12，周左右，并定期检测肾功能、尿沉渣和尿蛋白定量，不论是否有效，都应逐渐减少激素的剂量，将激素的总疗程控制在9～12个月以内。激素使用过程中应严密监测药物副作用。
2．抗血小板和抗凝治疗：对于成人MPGN，有证据显示抗血小板治疗可延缓病变进展。其理论基础在于MPGN中血小板的消耗增加，提示血小板可能参与了肾炎的发生。一项研究显示联合使用阿司匹林(975mg/d)和双嘧达莫(225mg/d) 一年，较对照组延缓了肾小球滤过率的下降[1.3ml/(min·1.73m2)比19.6ml/(min·1.73m2)]，减少了3～5年内进入终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)的比例（14%比47%）。但在10年时，以上的差异并不显著，提示一旦临床有效，该治疗时间可能需要延长。另一项研究也支持该理论：针对18例原发性MPGN患者的对照研究，均使用降压及限制蛋白摄入的情况下，一组使用安慰剂，一组联合阿司匹林( 500mg/d)和双嘧达莫(75mg/d)，所有患者基础血肌酐值为79.9 μmol/L,，尿蛋白为7～8g/d，经过3年的治疗，抗血小板组尿蛋白由8.3g/d降至1.6g/d，显著优于安慰剂组(由7.1g/d降至4.3g/d)，二组的血肌酐值均较稳定。
有关华法林治疗的研究结论目前结果并不一致，且出血的发生率较高（最高达40%），因此是否应使用该药目前尚无定论。
另外，由于Ⅱ型MPGN中细胞外基质及系膜细胞增生明显，而肝素及肝素祥物质可以抑制它们的增生及补体系统的激活，因此抗凝治疗也适用于本型的治疗。但抑制补体活化所需要的肝素剂量远超过临床抗凝所应用的剂量，因此肝素抗凝的应用也存在较大争议。
3．细胞毒药物及其他免疫抑制剂：有关这方面的研究较少。一项针对5例成人MPGN患者治疗的研究显示：使用吗替麦考酚酯（起始最大剂量为2g/d，维持剂量平均为1.1g/d，共应用18个月）联合激素治疗后，12个月后尿蛋白由5g/d降至2g/d，18个月后降至2.6g/d，但在未治疗组尿蛋白无变化。环磷酰胺及环孢素的疗效并不理想。近年来一种雷公藤多苷的提取物triptolide因为有降低补体合成的功能，已开始试用于治疗Ⅱ型MPGN，但尚无定论。
由于C3肾炎因子可能参与了Ⅱ型的发病，因此近年来有作者认为可以将血浆置换试用于本型的治疗，并且有治疗有效的报道，但仅限于个例。
对于非肾病综合征的MPGN患者，由于这类患者长期预后较好，因此对症治疗如使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)等即可。
