Lewy体病
别名：路易体痴呆概述
路易体痴呆(dementia with Lewy body，DLB)是以进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、帕金森综合征以及反复发作的以视幻觉为突出表现的精神症状三主征为临床特点，以神经元胞浆内路易小体(Lewy body，LB)形成病理特征的神经系统变性疾病，是仅次于阿尔茨海默病的第二位常见痴呆。
病因
病因迄今不清。研究发现，其临床表现和路易小体在皮层神经元的分布有密切关系。路易小体在皮层神经元的分布引起皮层的信息处理功能和传递功能障碍，导致痴呆的发生。研究证实，路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，这些递质水平显著下降导致许多神经元回路受损，如多巴胺能神经元丢失，新皮质乙酰胆碱转移酶活性下降，乙酰胆碱不足，多巴胺能-胆碱能递质失衡，使患者出现锥体外系运动功能及认知功能障碍等相关的临床症状，但路易体痴呆特征性的波动性认知功能障碍的原因仍不清楚。
症状
本病的核心症状主要有：进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、反复发作形象生动的视幻觉以及自发性帕金森样症状。其他具提示性价值的表现还有快动眼相(REM)睡眠期行为障碍、神经阻断剂的高度敏感性、功能神经影像学显示纹状体多巴胺转运体摄取减少。
1．进行性痴呆：进行性加重的认知功能损害常常是最早最明显的症状。路易体痴呆患者认知功能障碍的特点是以注意力、视空间能力、词语流畅性等方面差较为突出，特别是视空间损害的程度与其他认知功能损害不成比例。在总体认知功能损害程度很轻时，就可见搭积木、厕钟等项目很难完成，记忆力减退的症状并不突出。路易体痴呆早期认知减退症状较轻，但其认知功能较阿尔茨海默病衰退得更快。
2．波动性认知功能障碍：路易体痴呆的认知损害其最主要特点是波动性。波动性认知功能障碍是该病早期出现且持续存在的症状，发生于80%～90%的患者。患者认知功能在正常与异常间波动，可发生在1天之中，也可在数天或数周内出现波动。因为之前无先兆而且症状发生的时间不定，故症状发生时患者多被认为在撒谎。这种波动性认知功能障碍和阿尔茨海默病的“日落症候群”不同。
3．反复发作的视幻觉：70%以上的路易体痴呆患者存在视幻觉，通常在出现认知障碍的第一年内就可出现。视幻觉是最突出的精神症状，是诊断本病最重要的证据之一，而且往往成为患者最感困扰的症状。视幻觉内容形象、具体、生动，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现，但需排除药物源性因素。相对于阿尔茨海默病来说，路易体痴呆的视幻觉出现的更早，而且具有鉴别诊断价值。错觉也是本病常见的精神症状，约24%的患者出现错觉，可能导致其行为异常，如进攻和激惹。部分患者还可合并听幻觉。
4．自发性帕金森病样症状：出现于70%以上的患者，患者多表现为肌张力增高，运动迟缓，姿势步态异常、如呈拖曳步态，或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。面具脸、特殊屈曲体姿、音调低沉、反复跌倒也较常见。该症状用左旋多巴治疗效果不佳。部分患者可先出现帕金森样症状而后才出现认知功能障碍。
5．对神经安定剂高度敏感：约33%的路易体痴呆患者对神经安定剂呈现高敏反应，主要表现为骤然发生的帕金森综合征加重、意识状态改变、恶性高热等，具有极高的致残率和致死率，可使患者的死亡率增加2～3倍。应当注意的是，对抗精神病药物治疗的耐受性并不能除外路易体痴呆诊断，但对该类治疗的高敏感性则高度提示路易体痴呆，这也是本病区别于其他类型痴呆的特点。其原因可能与抗精神病药的抗胆碱作用阻滞了中脑一边缘系统通路和锥体外系及丘脑的多巴胺受体有关。
6．快速动眼期睡眠障碍：男性多于女性，常在痴呆及帕金森综合征起病前多年即存在。患者常经历生动而恐怖的梦境，并伴呓语、剧烈运动，醒后患者通常不能回忆，故对同睡者的询问很重要。使用氯硝西泮后症状多能改善。由于帕金森病、多系统萎缩患者也常有此症存在，有人认为这可能系突触核蛋白病的共同表现。
7．其他：约1/3的路易体痴呆患者有反复发生的跌倒和晕厥，并可伴有心血管自主神经功能障碍和颈动脉窦敏感性提高。短暂意识丧失持续时间很短（数分钟），常易误诊为TIA或癫痫。
并发症
营养不良、肺炎、褥疮、摔伤。
诊断
1996年第一届路易体痴呆国际工作组会议制订了路易体痴呆的诊断标准，2005年又对该标准进行了修订。其临床诊断的必要条件是必须具备进行性认知功能减退，以致影响患者正常的社会、职业能力。
1．有三组核心症状：
(1)波动性认知功能障碍：尤其表现为注意力和警觉随时间有显著变化；
(2)反复发作的视幻觉：具有形象、具体、生动等特点，反复发作；
(3)帕金森综合征：呈典型的运动迟缓，肌张力增高，姿势异常，而静止性震颤少见。
2．诊断标准：
(1)可能的路易体痴呆：进行性痴呆合并上述一组临床特征；
(2)很可能的路易体痴呆：进行性痴呆合并上述两组临床特征；
(3)排除其他可能引起痴呆的病因。
3．提示路易体痴呆诊断的其他体征包括：
(1)快速动眼期睡眠障碍；
(2)对镇静药高度敏感性；
(3)SPECT/PET显像提示基底节区多巴胺转运体摄取减少。
治疗
了解患者以哪种症状为主，采用相应药物治疗，如帕金森样症状可从小剂量开始用抗震颤麻痹药物，痴呆可用抗胆碱酯酶药如多奈哌齐、利斯的明等，将有助于改善患者的行为障碍和认知功能。视幻觉可用奥氮平、利培酮等药物，有抑郁症状的可用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如西酞普兰、氟西汀等。因患者对地西泮及抗精神病药物敏感性增加，而此类药物又可使锥体外系症状加重，故需谨慎使用或不用上述药物。
