局灶节段性肾小球硬化症

概述

局灶节段性肾小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis,FSGS)是一组比较常见的肾小球病变，其病因各不相同。

病因

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FSGS病因分类如下：
　　 1．原发性FSGS
　　 2．家族/遗传性FSGS
　　 podocin基因突变，常染色体隐性遗传。
　　 α-actinin 4基因突变，常染色体显性遗传。
　　 TRPC6(transient receptor potential cation channel-6)基因突变，常染色体显性遗传。
　　 WT-1基因突变（Frasier综合征）。
　　 3．继发性FSGS
　　 病毒相关性：人类免疫缺陷病毒(HIV)，短小病毒B19(Parvovirus B19)等。
　　 药物相关性：海洛因、干扰素、锂、Pamidronate等。
　　 肾组织减少：孤立肾，一侧肾发育不良、寡巨肾小球病、反流性肾病等。
　　 肾缺血、缺氧：高血压肾损害、缺血性肾病（肾动脉狭窄）、胆固醇栓塞、发绀型先天性心脏病、镰状红细胞性贫血等。
　　 肥胖相关性。

症状

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本病在任何年龄均可发病，青少年稍多，无显著发病高峰，男性较常见。主要临床表现为：100%患者有不同程度的蛋白尿，60%以上为肾病综合征，约50%患者有不同程度血尿，1/3患者起病时伴有高血压、肾功能不全，常有肾小管功能受损表现。

诊断

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诊断原发性FSGS需要两个基本要素，即在病理上确定病灶——局灶节段性肾小球硬化（至少要有一个节段性硬化灶）及在临床上除外继发性因素。
　　 由于FSGS病变局灶节段性分布的特点，在病理工作中易被漏诊。Fuiano等人的研究结果提示：若常规切片光镜下观察，FSGS的诊断率仅为31.5%，若为连续切片则提高至71.8%，若将肾活检全部组织切片均详细观察则为81.7%。因此，应首先保证肾活检组织标本的制作规范：标本中的肾小球数目应大于10个，组织学切片厚度不超过3μm，有HE、PAS、Masson及PASM等染色，理想的切片数应为15张以上（临床怀疑者应增加切片）。应坚持即使仅见1个节段性硬化也应予诊断的原则。

治疗

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对于肾病综合征患者，过去曾认为糖皮质激素（以下简称激素）治疗效果不好，但近年发现大约50%的肾功能较好的患者(Scr<255μmol/L)经治疗有效，只是起效较慢，中数缓解时间在4月左右，因而建议足量激素（泼尼松1mg/(kg·d)或40～60mg/d)治疗应持续4～6月，超过4～6月无效才被称为激素抵抗。
　　 激素抵抗者或依赖者可试用环孢素(cyclosporin A，CsA)。虽然，已有多组临床报道支持CsA用于激素抵抗/依赖的原发性FSGS患者，但在成人患者中，设计较好的随机对照前瞻性临床研究(Level 1)仅有一个，且病例数较少：CsA治疗组26例，对照组23例，塌陷型除外，入组前足量激素平均使用13～14周无效，此后随即分组，CsA起始量3.5mg/(kg·d)，分两次日服，12小时谷浓度125～225μg/L，药物维持量4.2±2.1mg/(kg·d)，治疗26周后每4周减1/3剂量，同时服泼尼松0.15mg](kg·d)；对照组仅有同等量的泼尼松；其他情况两组阁无显著差异。随访4年，肾病综合征缓解率治疗组70%，对照组4%，但停用CsA后复发率高，1年40%，1年半60%。肾功能保护情况：Ccr下降一半的患者，治疗组25%，对照组52%。副作用方面：治疗组8例患者需增加降血压药物，4例出现一过性肾功能恶化，减少CsA剂量后可恢复。再综合其他相关报道，我们建议：CsA可用于激素抵抗/依赖的原发性FSGS的肾病综合征患者，为减少副作用，剂量应为3～5mg/(kg·d)，维持血浓度（谷值）150～200ng/ml，用药至少6月（一般小于12月），减药或停药后复发者，再用CsA仍可能有效。鉴于其较高的临床缓解率，有专家提出对于尿蛋白大于10g/d的“重症”患者可首选CsA治疗的建议。
　　其他免疫抑制剂，如环磷酰胺和硫唑嘌呤也可考虑作为二线治疗药物与激素合用，与单用激素比较，可能仅能增加各10%的部分及完全缓解率，但有可能减少复发。