莱姆病

概述

莱姆病(Lyme disease)是经蜱传播而反复发作的一种螺旋体病，1982年美国学者Burgdorfer在蜱体内分离出螺旋体，并定名伯氏疏螺旋体(Borrelia Burgdorferi，BB)，为本病的病原体。是一种新发现的自然疫源性疾病和人畜共患病。1975年美国东北部康涅狄克州莱姆镇发生本病流行，乃命名为“莱姆病”。本病起病缓慢，发病前曾有去灌木丛、树林或草地游玩及工作史。少数有被蜱叮咬史。临床表现以发热、皮肤游走性红斑、神经系统、心脏和关节多个系统损害为特点。
　　 传染源为带菌的啮齿类动物、野生动物、鸟类和家畜。传播媒介为硬蜱。人群普遍易感，但居住在本病的流行区和新进入林区者多见。

病因

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1948年，Lennhoff在慢性游走性红斑患者的皮肤病变组织标本中发现螺旋体。1年后Hellerstron提出蜱可能是螺旋体的携带者，而后者可能是慢性游走性红斑中的致病因子。1981年，美国微生物学家Burgdorfer在纽约附近莱姆病流行区的Sheltter岛上，收集解剖达敏蜱126只，发现其中77只有螺旋体，并主要集中在中肠。将受感染的蜱移寄于8只新西兰白兔，10～12周后，全部兔的皮肤发生红斑。经测定病兔血清抗螺旋体抗体均为阳性。同时发现莱姆病患者血清抗该螺旋体抗体亦为阳性。根据以上结果Burgdorfer提出，从达敏蜱分离的螺旋体可能为莱姆病的致病因子，并将该螺旋体命名为Burgdorfer疏螺旋体。此后，从少数莱姆病患者的血液、脑脊液和皮疹标本检出螺旋体，其特征和Burgdorfer疏螺旋体相似。从莱姆病关节炎患者的滑膜和滑膜液，从莱姆虹膜炎患者因失明而摘除的眼球组织，以及因全心炎死亡患者的心肌组织中均发现Burgdorfer疏螺旋体。类似的螺旋体亦从瑞士的蓖籽蜱分离出。Burgdorfer螺旋体属疏螺旋体属，菌体长11～38μm，有鞭毛7～11条，微量需氧，是过氧化酶阻性菌。从患者的血液或其他标本取得原始分离物困难。

症状

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潜伏期3～32天，平均9天。可侵犯多个系统，除皮肤病变外，心脏、关节和神经系统均可累及。临床一般分为三期：
　　 Ⅰ期（皮肤损害期）
　　 皮肤出现单个或几个游走性红斑是本病的特征性表现，由中心向外逐渐增大，是螺旋体通过被蜱叮咬的破口进入引起的局部反应，全身皮肤均可出现，但以腋下、大腿内侧、腹部和腹股沟为常见，常伴有流感样症状。此期平均持续约1周，皮肤病变不治自愈。
　　 Ⅱ期（感染播散期）
　　 感染后数周至数月，BB螺旋体随血流播散至全身，多伴有神经、心脏受累。皮肤可出现很多慢性游走性红斑(erythema chronicum migrans，ECM)，红斑较首发时小。神经系统的典型表现为脑神经炎，12对脑神经均可累及，以单侧或双侧面神经最常见。并有脑膜炎、脑炎、脊髓炎和神经根炎。
　　 心脏可出现不同程度的房室传导阻滞。严重者可发生完全性房室传导阻滞。
　　 Ⅲ期（持续感染期）
　　 多发生在感染后数月至数年，主要表现在膝关节，可迁延成慢性关节炎或关节畸形，少数有慢性脑膜炎或脑病和心肌炎。

诊断

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诊断要点：本病的诊断主要依据典型流行病学史、临床表现及实验室检查结果综合诊断。
　　 1．流行病学史
　　 发病前30天内曾到过树林、灌木丛或草地等潜在性蜱栖息地；曾去过流行区，或有蜱叮咬史。
　　 2．临床表现
　　 早期有皮肤游走性红斑，以后可出现慢性游走性红斑、心脏、神经和关节等临床表现。
　　 3．实验室检查
　　 (1)免疫学检测：血清、脑脊液中可检测到高滴度(1：128)的特异性IgG抗体，或双份血清特异性抗体滴度有4倍或4倍以上增高，或血清IgM抗体阳性，均具有诊断价值。目前常用的检测方法有间接免疫荧光法(IFA)、酶联免疫吸附法(ELISA)和免疫印迹法(WB)，三种方法联合检测可提高准确性。WB法测BB螺旋体抗体IgG如10条区带中出现5条，即为阳性反应。若脑脊液/血清的特异性抗体比值>1，则有助于神经莱姆病的诊断。
　　 (2)病原学检测：可用血、脑脊液、皮肤、关节滑膜和淋巴结等标本，直接涂片，在暗视野显微镜下或染色查螺旋体；或用上述标本培养和接种动物分离BB；亦可用PCR检测伯氏疏螺旋体特异性DNA，可以确诊。
　　 莱姆病的病因未确定之前，临床诊断主要依靠典型的慢性游走性红斑和流行病学史。但是，对于那些缺乏皮疹而有神经、心脏和关节疾病的患者诊断则较困难。burgdorfer疏螺旋体的发现为本病提供了特异性诊断诊据。但是，从患者血液或其他标本检出螺旋体的阳性率极低，此项检查不能作为临床诊断的常规试验。1982年以来，国外分别以burgdorfer疏螺旋体的全菌蛋白或全菌涂片作为抗原，用酶联免疫吸附试验(ELISA)或间接免疫荧光法(IIF)测定患者血清抗burgdorfer疏螺旋体抗体，阳性率在早期慢性游走性红斑患者为53～67%，在晚期患者为90～100%。ELISA比IIF更为敏感。测定血清抗Burgdorfer疏螺旋体抗体已成为临床诊断莱姆病的必备试验。抗疏螺旋体的特异性IgM抗体通常在发病后第3～6周达到高峰。特异性IgG抗体水平升高较慢，高峰一般出现在神经和关节病变阶段，并可长期持续。慢性脑膜炎患者脑脊液抗螺旋体抗体水平升高，对诊断莱姆病脑膜炎有价值。
　　 美国疾病控制中心提出诊断莱姆病的标准如下：在流行区，慢性游走性红斑（单个红斑的直径必须至少为5cm，并应由医师检查后确定）或抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1：256，及1个或1个以上器官系统受累；在非流行区，慢性游走性红斑及抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度≥1：256，或慢性游走性红斑及1个或1个以上器官系统受累，或抗体滴度≥1：256及1个或1个以上器官系统受累。符合以上条件的任何1条者可诊断为莱姆病。

治疗

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主要是选用抗生素，BB螺旋体对四环素、青霉素、大环内酯类和头孢菌素均敏感，但对环丙沙星、氨基糖苷类和利福平耐药，后者不宜应用。
　　 Ⅰ期患者可选用多西环素0.1g，每日2次，或阿莫西林0.5g，每日4次，儿童50mg/(kg·d)，口服，疗程21天。对青霉素过敏者，可用红霉素250mg，一日4次，疗程同上。
　　 Ⅱ期患者特别有神经系统受损者，首选头孢曲松2g/d静滴或青霉素1800万～2400万U/d，分6次，静脉滴注，疗程21～30天，如有重度房室传导阻滞，可加用肾上腺皮质激素。对慢性关节炎者用多西环素或阿莫西林时，可合并用丙磺舒(probenecid) 0.5g，每日4次口服，疗程3周。
　　 患者治疗效果欠佳，首选头孢曲松或青霉素静滴，剂量同上。常需多个疗程。