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糖尿病酮症酸中毒

  别名:糖尿病酸中毒

概述

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病急性、威胁生命的并发症,以高血糖、酮血症和阴离子间隙增大的代谢性酸中毒为特征。DKA主要发生于胰岛素依赖型糖尿病患者,也可以发生于其他类型的糖尿病中。
   糖尿病酮症酸中毒(下称DKA)系指糖尿病患者在某种或多种诱因作用下,体内胰岛素缺乏加重,胰岛素的反调节激素即升糖激素不适当增加,引起糖、蛋白质、脂肪乃至水、电解质、酸碱平衡失调,导致以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特点的临床综合征。是糖尿病常见而严重的急性并发症,也是内科常见急症之一。
   DKA的发病率:多为年轻的1型糖尿病,2型糖尿病在急性感染或严重应激状态也可发生。在住院糖尿病病人中,国外统计约占14%,国内约占14.6%。西方国家(1995)每1000个糖尿病人院患者中有4.6~8例。由于DKA本身是一种可能威胁病人生命的严重代谢紊乱,在胰岛素临床应用前是糖尿病病人的主要死亡原因。自胰岛素问世后临床统计糖尿病死亡人数20世纪60年代以后降至1%左右。目前,在我国大部分地区DKA直接致死率已明显下降,在很大程度上取决于诊断及时和治疗得当。

病因

其病因是胰岛素绝对缺乏或拮抗激素过多时出现胰岛素相对缺乏,导致许多代谢异常、多尿和酮酸蓄积。这个过程可以由各种因素激发(如肺炎、尿路感染和其他感染;25%);严重或急性疾病包括冠状动脉疾病、胃肠道出血和创伤(10%~20%)相关的应激;也可以在以前未诊断的患者中作为糖尿病的首发表现出现(10%~30%)。在需要胰岛素治疗的糖尿病患者中,遗漏胰岛素和不坚持治疗或手术前或手术后胰岛素剂量不够均能突然促发DKA(30%)。应用胰岛素泵治疗的患者因为导管移动或阻塞而发生DKA。最后,药物特别是增加胰岛素抵抗的药物(如糖皮质激素、β阻断药和拟交感神经药)也能激发DKA。
   DKA的主要诱因为感染及各种应激因素,也包括饮食失调或治疗不当。未经治疗、病情进展急剧的1型糖尿病病人,尤其是儿童或青少年,DKA可作为首发症就诊。
   1.急性感染:是DKA的重要诱因之一,包括呼吸系统、泌尿系统及皮肤感染常见,且以冬春季发病率较高。急性感染又可是DKA的合并症,与DKA互为因果,形成恶性循环,更增加诊治的复杂性。
   2.治疗不当:如中断药物治疗、药量不足及抗药性产生等。尤其是1型糖尿病病人停用或减少胰岛素治疗剂量,常可引起DKA。2型糖尿病病人长期大量服用苯乙双胍,尤其肝、肾功能不全时易诱发DKA,也有大剂量噻嗪类利尿药诱发者。
   3.饮食失控和(或)胃肠道疾病:如饮食过量、过甜(含糖过多)或不足,酗酒,或呕吐、腹泻等,均可加重代谢紊乱而诱发DKA。
   4.其他应激:诸如严重外伤、麻醉、手术、妊娠尤其是分娩、严重精神刺激以及心肌梗死或脑血管意外等情况。由于应激造成的升糖激素水平的升高,交感神经系统兴奋性增加,加之饮食失调,均可诱发酮症酸中毒。

症状

酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种。轻度实际上是指单纯酮症,并无酸中毒,有轻、中度酸中毒者可列为中度,重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者,或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L,后者很容易进入昏迷状态。临床上,较重的DKA可有以下临床表现。
   1.糖尿病症状加重和胃肠道症状:DKA代偿期,病人表现为原有糖尿病症状如多尿、口渴等加重,明显乏力,体重减轻;随DKA病情进展,逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐,乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛,伴腹肌紧张及肠鸣音减弱雨易误诊为急腹症。原因未明,有认为可能与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻有关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引起。如非后者,纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。
   2.酸中毒大呼吸和酮臭味:又称Kussmaul呼吸,表现为呼吸频率增快,呼吸深大,由酸中毒所致,当血pH<7.2时可能出现,以利排酸。当血pH<7.0时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。
   重度DKA,部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。
   3.脱水和(或)休克:中、重度DKA病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿,酸中毒时大量排出细胞外液中的Na+,使脱水呈进行性加重。当脱水量达体重的5%时,患者可有脱水征,如皮肤予燥,缺少弹性,眼球及两颊下陷,眼压低,舌于而红。如脱水量超过体重的15%时,则可能出现循环衰竭,症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等,严重者可危及生命。
   4.意识障碍:意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振,头晕并头痛,继而烦躁不安或嗜睡,逐渐进入昏睡,各种反射迟钝甚至消失,终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高,脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高,可能与昏迷的产生关系密切,而β-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素,丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。
   5.诱发病的表现:各种诱发病均有其自身特殊的表现,应予注意识别,避免与DKA相互混淆或相互掩盖而延误诊治。

诊断


   DKA的诊断并不困难,关键在能想到DKA发生的可能性。DKA主要易发于1型糖尿病,对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿,有时可误诊为急性感染或急腹症,临床应给予重视。2型糖尿病起病隐蔽,可能病后多年而未获诊断,发生DKA者相对较少,但也可在上述各种诱因存在的情况下,即使患者病前并无糖尿病史,也可发生DKA。
   1.诊断DKA的要点
   (1)糖尿病的类型,如1型糖尿病发病急骤者;2型糖尿病并急性感染或处予严重应激状态者。
   (2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。
   (3)血糖中度升高,血渗透压正常或不甚高。
   (4)尿酮体阳性或强阳性,或血酮升高,是DKA的重要诊断依据之一。
   (5)酸中毒,较重的DKA患者多伴有代偿性酸中毒,并排除其他原因所致酸中毒。。
   2.糖尿病酮症酸申毒的危重指标
   (1)临床表现有重度脱水,酸中毒呼吸和昏迷。
   (2)血pH<7.1,CO2CP<10mmol/L.
   (3)血糖>33.3mmol/L伴有血浆高渗现象。
   (4)出现电解质紊乱,如血钾过高或过低。
   (5)血尿素氮持续增高一
   3.注意事项:为迅速确定诊断,判定严重程度,寻找诱因,应重点询问病史和查体,特别注意病人意识状态;呼吸频率及强度、呼出的气味;脱水程度;心、肾功能状态;有无感染存在及应激状态等。并立即或同步做有关必要的化验检查。
  
  

治疗

1.液体:如何很好地给予DKA患者补充液体还存在一些争议。在没有休克和肾功能受损的患者,以500ml/h共4h然后250ml/h的低速率输注生理盐水比快速输注更有效。但是如果出现低血压,盐水输注应该更快些,应该根据中心静脉压的测定指导治疗。一般来说,第1~2小时以500~1000ml/h速度输注生理盐水以扩张循环容量,随后以250~500ml/h速度输注生理盐水或0.45%的盐水。一般第一个12h内估计缺乏的液体一半需要纠正。葡萄糖水平降到250mg/dl(14mmol/L)以下时,应加用糖和水。
   2.胰岛素:在相同剂量时,静脉给予胰岛素与皮下或肌内注射胰岛素在减少住院时间方面是等效的,但静脉给予胰岛素可以更快地降低血糖,更好地预测效果。早期给予静脉胰岛素可以减少住院时间,并确保更快的康复。小剂量胰岛素(如0.1U/kg)与推注50~150U大剂量治疗同样有效,但能减少低血糖和低血钾的情况。因此,推荐小剂量静脉输注,随后给予维持治疗。
   维持胰岛素治疗:以0.1~0.2U/(kg·h)速率静脉输注胰岛素直到酸中毒基本纠正(pH>7.3,碳酸氢盐>18mmol/L,或阴离子间隙<14mmol/L)。经常在酸中毒纠正前,血清葡萄糖降至250mg/dl(14mmol/L)以下。应继续输注胰岛素,但应开始输注糖水,以预防低血糖。这样维持胰岛素静脉输注的主要是可以促进酮体的清除和酸中毒的纠正。
   3.碳酸氢盐:DKA时静脉应用碳酸氢盐还存在争议。对pH高于6.9的患者静脉给予碳酸氢盐没有显示明显的益处,与儿童中低血钾和脑水肿的不良事件相关。因此,不建议应用碳酸氢盐。还没有在严重酸中毒(pH<6.9)或低血压的患者中应用碳酸氢盐的研究。I晦床实践中,这些患者通常给予44~133mmol的碳酸氢盐。没有证据支持或反对这样的实践。
   4.钾:由于钾向细胞内的转移,处理酸中毒时血钾水平快速下降。因此,如果血钾低或正常,应立即静脉补充钾。如果血钾水平升高(>5.5mmol/L),应暂缓补钾,直到降到5.5mmol/L以下并且患者能排尿。可以按20~40mmol/L的浓度给予氯化钾补钾。
   5.磷:恰当地处理DKA后,血磷也降到正常水平。潜在的与中度到严重低磷血症相关的危险包括横纹肌溶解、溶血和心脏功能受损。但这些临床上均罕见。一些小型研究中,静脉补液中加入磷不影响恢复率,并与轻微的、不显著的血钙降低相关。因此,除非发现显著的低磷血症证据,不建议给予磷制剂。
   最后,在治疗DKA时,应特别注意诊治激发因素(如尿培养、X线胸片和心电图结果所示)。
   6.治疗监测:大多数DKA患者治疗过程中发生高氯性酸中毒,特别是在第一个8h。因此观察血清碳酸氢盐、阴离子间隙和pH比监测单纯任何一个参数要好。认为矫正三个参数中的两个(碳酸氢盐>18,pH>7.3,阴离子间隙<14mmol)是合适的治疗目标。采用标准的分析方法评价尿酮体水平检测的只有丙酮和乙酰乙酸,不是DKA中主要的酮体——β羟丁酸,因此,尿酮体的处理不应当做治疗的目标。随着DKA的治疗,β羟丁酸转化为乙酰乙酸以及丙酮,两者均能通过尿液分析检测,因此可以见到大量的尿酮体,而血β羟丁酸达到正常水平。酮体,而血β羟丁酸达到正常水平。
  
  

预防

DKA是可以防止发生的。
   1.预防的关键,首先是进行预防DKA的教育,尤其是1型糖尿病病人,让其了解发生DKA的严重性和危害性;以及保持糖尿病良好控制达标的重要性;对需用胰岛素治疗维持生存的病人,必须说服接受胰岛素治疗。
   2.警惕发生DKA的各种诱因并一一去除。如按时注射和不随意减少乃至停用胰岛素,注意饮食调控等。
   3.防治各种感染,及时就医治疗。即便是一般上呼吸道感染也应予以重视和处理。
   4.遇应激情况时,如严重外伤、外科麻醉、手术等,应及时调整治疗方案。以上各种诱因如能避免,并维持治疗达标,不但可保持良好的健康状态,更能预防DKA的发生。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)