帕金森病
别名：自发性帕金森病概述
帕金森病(Parkinson's disease,PD)或称震颤麻痹(paralysis agitans)，是原发性中枢神经系统变性疾病，病理变化主要是中脑黑质和脑桥蓝斑等部位的色素细胞变性、减少、脱失，使作用于纹状体的多巴胺(DA)减少，产生纹状体功能障碍，出现运动减少、缓慢，肌强直、僵直，静止性震颤和姿势障碍等一系列症状。PD发病与年龄相关，随着人口的老龄化，发病率有所增高，已成为继Alzheimer病之后第二个常见中枢神经系统的退行性疾病，这也是社会公共卫生的又一大问题。
帕金森综合征(parkinsonism)则是继发性疾病累及纹状体，造成纹状体损伤和功能障碍，出现与帕金森病相似的症状，称为帕金森综合征。该综合征见于多种疾病，诸如感染性脑炎后帕金森综合征，药物诱发和中毒性帕金森综合征，其他中枢神经系统变性累及纹状体，如进行性核上麻痹(PSP)、皮质基底节变性病(CBD)、路易体病(LBD)、多系统萎缩(MSA)和多发性腔隙性梗死等。
病因
帕金森病的病因尚不十努清楚，近年来遗传学研究也有报道。据流行病学和生物学的研究，显示本病有明显的家族聚集性。
1．遗传因素：多数资料支持本病是常染色体显性外显率不全的遗传性疾病，部分患者是遗传缺陷作为单一因素即可发病，他们具有明显的家族史，发病年龄较轻；另一些则是遗传易感性与环境因素相互作用的结果，这可能是迟发型的散发病例的病因。主要病因和发病机制与黑质神经元变性，多巴胺递质减少、功能降低相关。
2．自由基损伤和氧化磷酸化缺失：现已发现线粒体复合体I氧化磷酸化缺陷，并发现帕金森患者较对照组自由基明显升高，与引起线粒体DNA以及其他大分子的损伤有关。
3．环境的危险因素：临床和实验室研究证明，一种物质名为1-甲基-4-苯基-1、2、3、6四氢吡啶（简称MPTP）中毒与帕金森病发病有关，已用MPTP制作帕金森病模型进行实验研究。总之，帕金森病发病机制虽然以黑质多巴胺神经元变性、减少、脱失达65%～70%，使作用于纹状体的多巴胺递质减少，导致纹状体的多巴胺和乙酰胆碱(Ach)平衡失调而发病，但脑内其他神经递质，如去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)和氨酪酸(GABA)等递质也参与发病过程。
症状
1．运动缓慢(bradykinesia)和运动不能(akinesia)：是本病常见症状之一，多从单肢或一侧肢体开始。表现为动作减少和动作缓慢，患，肢笨拙不灵活，精细动作困难，影响日常生活，如吃饭用筷不能，书写缓慢，字越写越小（称小写症）。久坐后起立困难，卧床翻身困难，行走起步困难，行走时上肢协同摆动减少，起步缓慢，但越走越快，呈慌张步态，行进中停步困难，呈前冲步态，行走转弯困难。早期多无语言障碍，吞咽活动多不受影响，随着病情进展逐渐出现口齿不清、流涎，病情进一步加重出现讲话不清、构音和吞咽障碍。
2．肌强直、僵硬(rigidity)：姿势异常和姿势反射障碍也是本病常见的症状。这与锥体束病变的痉挛性肌张力增高不同，本病的肌强直呈僵直状态，这是由于伸肌顽固对抗，使伸肌和屈肌张力均增高，结果肌肉僵直不能松弛。临床表现为：动作减少，运动缓慢，检查发现肢体被动活动肌张力增高，呈“铅管样”强直。由于伸屈肌张力不平衡和不协调，患肢被动活动时呈“齿轮样”阻抗感。面颊肌强直导致面部表情减少、呆板，呈面具脸。全身肌肉强直导致姿势异常和姿势反射障碍。严重肌强直使头稍向前倾，躯干俯屈，前臂内收，肘关节屈曲，使身体失去正常直立姿势，呈弯曲前倾姿势，成为本病特有的姿势。
3．震颤(tremor)：是本病三主征之一，约有1/3患者以此为首发症状。震颤是主动肌群与拮抗肌群收缩不协调导致交替收缩，使肢体呈4～6次／秒的节律性震颤。该症状的发生率，约占70%～80%的患者。另外，震颤多缓慢发生，以单肢或一侧肢体开始，以上肢远端，特别是手的震颤最具特征性。它与共济失调的意向性震颤相反，多在安静时出现，称为静止性震颤。手指震颤明显，呈搓丸样。在主动的随意动作如拿取物品时则震颤减轻或消失，睡眠时亦消失，情绪激动时则震颤加重。在一般情况下，起病由一侧上肢手震颤开始，随病情发展扩大到下肢和对侧肢体。病情加重时，可见头、舌、唇和下颌等部位震颤。
4．其他症状和体征：患者多无主观感觉异常，但随着病情进展有些患者可出现强直肌群疼痛，如肩背部胀痛、刺痛等不适。少数患者可见下肢尤其是小腿肌肉疼痛不适，在安静或睡眠时出现小腿肌肉蠕动样疼痛伴不规则的小腿活动，呈不安腿综合征，影响睡眠和休息。
本病患者腱反射多不受累，偶有腱反射活跃和亢进者。一旦引出病理征时，则应考虑帕金森叠加综合征，如多系统萎缩和多发性腔隙脑梗死，应注意鉴别。自主神经功能障碍也是本病常见症状，临床表现多汗、面部潮红、肢体皮肤温度过低、顽固性便秘和膀胱排空不全；也有的患者面部皮脂溢出过多，脂溢性皮炎等。
5．精神异常也可出现，患者表现言语缓慢，情绪低沉，注意力不集中或注意力涣散。少数患者表现人格改变，如孤僻、胆怯、犹豫，不愿参加社会活动。极少数患者可伴发妄想，如被害、嫉妒等内容。抑郁状态也有报道，表现心境低落，自责，严重者可出现自杀观念，但自杀行为少见。要注意的是，患者在服用左旋多巴制剂时，约有20%的患者可出现精神症状，且常见于老年患者。
患者认知功能损伤并非少见，认知功能损伤较广泛，包括记忆、注意力和抽象能力等多方面。严重者智力全面减退，最后发展为痴呆。
诊断
本病多发生于中老年，缓慢起病，并具有典型三大主征，即运动缓慢或减少、肌僵直和肢体的静止性震颤，这是诊断的主要依据。姿势异常往往在疾病晚期出现。
实验室和脑影像学检查是需要的，以便排除其他原因的器质性脑病。
实验室辅助检查有助于临床诊断：
1．立卧位血压差40mmHg即可诊断直立性低血压；
2．存在纹状体黑质变性，脑MRI可见侧裂增宽、壳核萎缩和侧脑室扩大等脑萎缩表现；
3．OPCA、脑MRI特别矢状位可清楚显示桥池增宽，脑桥和橄榄体以及小脑萎缩；
4．帕金森综合征并发肌萎缩侧索硬化，可得到肌电图证实支持。
治疗
本病早期应用药物治疗有效，能改善患者的症状，但不能防止病程的进展。随着病情的进展，不少患者会出现与左旋多巴相关的运动并发症，进而出现跌倒、自主神经功能失调，甚至认知功能障碍等症状，因而导致治疗上的困难。常用药物如下：
1．抗胆碱能类药物：轻型患者，在早期可用苯海索2～4mg，一日三次；或用金刚烷胺100mg，一日三次，本品具有加强突触前合成与释放多巴胺的作用；东莨菪碱0.2～0.4mg，一日三次。
2．多巴胺替代疗法：多巴胺替代疗法在改善患者生活质量和延缓病情方面取得进展，但长期服用会出现多种运动异常，表现为“开-关现象”和“晨僵”等。治疗时应从小剂量开始逐渐达到最适宜的有效剂量。
(1)左旋多巴(L-dopa)：为多巴胺前体，现多用复方多巴胺制剂，效果较好。
①美多巴(madopar)（含量左旋多巴0.2g；苄丝肼0.05g）0.125～0.25g，每日2～3次：
②帕金宁或息宁(sinemet)是左旋多巴与卡比多巴}昆合剂，含量左旋多巴200mg，卡巴多巴50mg，每次1片，每日2～3次。
(2)多巴胺受体激动剂：虽然不如左旋多巴，但仍为常用药物。本品有导致幻觉的倾向，要密切观察。
①溴隐亭(bromocriptine)为老的制剂，多与左旋多巴合用，开始剂量0.625mg，并逐渐增量，维持量10～30mg/d。
②培高利特(pergolide)开始剂量0.05mg，后逐渐增至0.25 mg，每日2～3次，维持量在0.75～5mg/d以下。
③目前普拉克索(mirapex)和罗匹尼罗(ropinirole)已作为治疗药物，其临床效应有待进一步观察。
3．神经保护剂：近期研究发现，某些制剂可能对帕金森病患者产生神经保护作用。抗氧化剂是第一个被人们试用于延缓帕金森病进展的药物，如司来吉兰(deprenyl)和生育醇抗氧化剂(tocopherol antioxidative)。研究提示司来吉兰具有轻度对症治疗作用。还有人试用大剂量辅酶Q10 (1200ng/d)可降低患者运动功能减退的速度。对这项研究，目前尚不能肯定其效果。
