纵隔炎
别名：纵隔炎症概述
纵隔炎(mediastinitis)可分为急性和慢性两种。前者为急性感染性病变，易迅速发展为纵隔脓肿，临床表现急重凶险，病死率较高；后者起病多潜隐，病理改变可表现为以肉芽肿病变为主者（亦称为肉芽肿样纵隔炎）或以纤维化病变为主者（亦称为成纤维化纵隔炎、纵隔纤维化或硬化性纵隔炎），临床主要表现食管、腔静脉及纵隔内其他脏器狭窄或梗阻所致的症状和体征。
病因
1．急性纵隔炎病因
(1)继发于纵隔及其邻近脏器损伤或感染：食管疾患是导致本病的常见原因，如食管癌手术后发生吻合口瘘、食管异物致食管穿孔、食管镜检查误伤食管致穿孔、食管扩张治疗等过程中损伤食管致穿孔、严重呕吐致食管损伤（Mallory-Weiss综合征）、剧烈咳嗽致食管破裂、食管癌坏死形成溃疡、放射治疗后食管壁坏死、气管切开后放置的气管内管压迫致气管食管瘘等，均可使含大量细菌的消化道或呼吸道液体进入纵隔，导致纵隔急性化脓性感染。气管插管或支气管镜检查损伤气管壁形成瘘管或气管术后吻合口瘘亦可引起本病。近年随着心脏外科手术的普遍开展，胸骨正中切口术后感染导致急性纵隔炎的病例日渐增多，文献报道其发生率为手术人数的0.15%～5%。其他如纵隔淋巴结、心包等的化脓性感染亦可蔓延至纵隔的疏松结缔组织中。纵隔邻近脏器如肺和胸膜化脓性感染可扩散到纵隔，腹膜后的化脓性感染及膈下脓肿等亦有累及纵隔者。战争期间钝性或贯通性胸部外伤是急性纵隔炎的常见原因。
(2)下行性感染：颈深部筋膜间隙与纵隔是相通的，因此，口腔和颈部的化脓性感染可向下蔓延至纵隔导致本病，牙龈脓肿等口腔疾患所致的急性纵隔炎常为需氧菌与厌氧菌的混合性感染。
(3)血行感染：可见于脓毒败血症患者，细菌（多为金黄色葡萄球菌）由身体其他部位经血行达到纵隔而致病。
由于纵隔内除各种脏器外均为疏松的结缔组织，感染一旦发生常迅速蔓延，易于累及邻近脏器，如因食管穿孔所致的急性纵隔炎常并发脓胸。纵隔脓肿形成后亦可破人胸膜腔、食管、支气管等邻近组织。
2．慢性纵隔炎病因
本病病因尚不十分清楚，已知多种感染与其有关，包括结核杆菌、非结核分枝杆菌、真菌（如组织胞浆菌）、土壤丝菌和放线菌等微生物感染。此外，结节病、外伤性纵隔出血、药物中毒等可能与部分病例有关。有认为自身免疫可能参与了本病的发生。胸外放射治疗亦有引起本病的报道。尚有部分患者病因完全不明，称为特发性纵隔纤维化。
症状
1．急性纵隔炎的临床表现：
本病起病急骡。全身毒血症状十分明显，高热、寒战、烦躁不安，严重者发生感染中毒性休克。继发于食管疾患者常有下咽不适或疼痛，其部位往往提示食管穿孔处；下行性急性纵隔炎常伴有原发感染灶的症状，如咽痛不等。纵隔脓肿形成后可压迫大气道，患者出现咳嗽、呼吸困难、紫绀、心动过速等症状。胸骨后疼痛明显，并向颈部放射。感染向下蔓延时，可有上腹痛。体检患者多呈急性面容，胸骨触痛或叩痛，纵隔浊音界扩大，纵隔有积气者于颈部可扪及皮下气肿，发生脓胸或脓气胸者可查出胸腔积液或积气体征。周围血中见白细胞总数和中性粒细胞比例均明显增高。
2．慢性纵隔炎的临床表现：
早期患者可无明显症状。随病变缓慢加重，逐渐出现纵隔内器官粘连或压迫的相应表现。由于静脉壁薄易受压迫，故常出现上腔静脉阻塞综合征：患者头面部、颈部及上肢水肿；颈静脉充盈；胸壁静脉扩张，血液由上向下流动形成侧支循环；尚有食管静脉因侧支循环而曲张并破裂有时突然发生脑水肿症状。随着侧支循环的逐步建立，症状可代偿性缓解，有随诊数十年而仍生存者。病变压迫食管可产生吞咽不适甚至吞咽困难。气管和支气管受压可产生咳嗽，严重时可出现呼吸困难。压迫肺血管可致肺血管瘀血、咯血、肺动脉高压、肺小动脉血栓形成等。喉返神经受压可出现声音嘶哑，膈神经受压可引起膈肌麻痹。出血的报道。患者可有头痛、头昏、呼吸困难、紫绀等症状。
诊断
1．急性纵隔炎诊断：
结合食管病变、内镜检查、口腔或咽部脓肿等相关病史，临床症状和体征以及相应的X线胸片改变一般即可做出临床诊断。
2．慢性纵隔炎诊断：
本病的诊断除依赖临床表现及影像学改变外，纵隔组织活检（开胸活检或经纵隔镜活检）有重要价值。鉴别诊断需考虑其他可以引起上腔静脉阻塞的疾病。
治疗
急性纵隔炎内科治疗早期依经验性用药原则选用大剂量广谱抗生素，对于继发于口腔和颈部脓肿的下行性感染者应注意抗生素既能覆盖需氧菌、又能覆盖厌氧菌，对于血行感染者应重点选用抗金黄色葡萄球菌的药物，病原菌明确后可参考体外药敏试验结果选药。
