绿脓杆菌肺炎
别名：铜绿假单胞菌肺炎概述
绿脓杆菌肺炎是由绿脓杆菌（Pseudomonas aeruginosa，又称铜绿假单胞菌）引起的肺部急性炎症；为一种常见而严重的医院内感染。
病因
绿脓杆菌属假单胞菌属，革兰染色阴性，无荚膜和芽胞，为专性需氧菌，生长要求不高，其为人类的主要条件致病菌之一，因可产生水溶性色素绿色素和荧光素，典型病人的痰为翠绿色。绿脓杆菌广泛分布于自然界，正常人皮肤、肠道及口腔均可滋生。作为条件致病菌，是医院内感染的主要致病原。
症状
本病中毒症状明显，常见有发热(50%-86.7%)。不少病人伴有菌血症，无菌血症者亦常有败血症样的全身表现。体温波动大，高峰多在早晨。部分伴有败血症者可见中央坏死的出血性皮损。心率相对缓慢，可有神志模糊等精神症状。根据上海数家医院的统计，咳脓痰较多(68%-80.4%)，但典型的翠绿色痰少见(18%)。胸痛(16%)和咯血不常见。病变范围广泛或剧烈炎症反应则易导致呼吸衰竭，尤其在原有慢性肺功能损害者。大多数病人有肺部湿性哕音( 64%-73.6%)。约半数病人血白细胞和中性粒细胞升高。
诊断
本病通过临床表现、体征和实验室检查即可诊断。1.临床表现（1）多发于原有心、肺疾病，年老体弱者、有长期使用抗生素、皮质激素、抗肿瘤药物及免疫抑制剂史者。另外，在气管切开、气管插管、只用机械通气或雾化器的病人中多见。（2）起病快慢不一，多有寒战、高热，体温波动较大，嗜睡、乏力、衰竭，可有咳嗽、咳黄脓痰，典型病人咳翠绿色脓痰；伴气短、胸闷，严重者出现紫绀，循环衰竭和呼吸衰竭。老年人的症状多不典型或不明显。（3）体征缺乏特异性，老年人体征可不明显。体温可呈弛张热或不规则；可有气急发绀和相对缓脉，肺部可闻及湿性啰音；部分出现实变。 2.X线表现：多在有原发病变基础上出现多行态之炎性影。多见于下叶后基底段，早期可表现为多发小结节影，其间可见小透亮区（小脓肿），随病情的进展，小结节可融合成更大的片状模糊影，病情沉重者可呈弥漫性斑片影。 3.实验室检查（1）血白细胞可增高，可有核左移或胞浆内有中毒颗粒。（2）痰等标本的细菌学检查，涂片可见革兰染色阴性、呈短链状排列的杆菌，培养多次阳性有助诊断的明确。（3）血清绿脓杆菌凝集试验阳性，说明细菌已侵及组织。（4）血气分析，在原发病基础上可有相应的低氧血症及/或PaCO2升高等。
治疗
1．抗感染治疗：选用敏感有效的抗生素是治疗的中心环节，初步可根据病情及经验选择，再按细菌培养结果进行调整，必要时可依据细菌药敏结果选择联合用药：
(1)β-内酰胺类抗生素：以亚胺培南、第三代头孢菌素、如头孢噻甲羧肟（复达欣，2～4g/d）、头孢哌酮(先锋必素，4～6 g/d)及第四代头孢菌素（如头孢吡肟）最为有效，另有氧哌嗪青霉素和氨曲南等也可选用。
(2)β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂(如头孢派酮十舒巴坦、氧派嗪青霉素十他唑巴坦等)均可酌情选用。
(3)氨基糖苷类抗生素：首选为妥布霉素，其次为庆大霉素和丁胺卡那霉素。
(4)氟喹诺酮类抗生素：环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星也可选用。
2．其它治疗：卧床休息、支持疗法、退热、氧疗。 3．积极治疗基础疾病，如慢性支气管炎、糖尿病。
4.并发症治疗：
(1)脓胸、脓气胸时要及时手术引流、排气。
(2)出现周围循环衰竭时进行抗体克治疗.
(3)严重呼衰者应行机械通气治疗。
5.对于慢性感染和长期带菌的患者，可在常规抗生素治疗的基础上加用口服低剂量的大环内酯类药物(如红霉素0.4～0.6g/d，或罗红霉素0.15g/d)，长期使用可减少临床症状和急性加重，并增加抗生素的疗效。
预防
迄今为止，针对易感人群的疫苗研究未能取得成功。作为医院内肺炎的主要病原体，预防措施重在重建或提高机体免疫功能、减少口咽部细菌定植与吸人、切断传播途径：
1．重症病人尽量取半坐位以减少吸入危险性，避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药。对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物以减少吸入。
2．对呼吸治疗器械要严格消毒、灭菌。直接或间接接触下呼吸道粘膜的物品，如面罩、气管插管和气管套管、呼吸机的管道回路、Y接口、直接喉镜、咬口、湿化器、雾化器与储液罐、人工口和鼻、吸引管等，须经灭菌或高水平消毒。高水平消毒可采用76°C 30分钟加热，或选用有关的化学消毒剂如2%戊二醛溶液浸泡20分钟。消毒后经适当的水淋洗、干燥、包装，处理过程中要避免物品再次污染。
3．对同一病人使用的呼吸机，其呼吸回路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，目前主张更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔；不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒。不主张在呼吸回路的呼气管远侧放置滤器，也不要在吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器。湿化器水要用无菌水。呼吸机的内部机械部分，不须常规灭菌或消毒。不同病人间作下呼吸道吸引时，要更换整个长条吸引管和吸引瓶。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。联接呼吸机管道上的冷凝水要及时倾去，操作时要当心避免冷凝水流向病人侧。尽早撤去呼吸机，拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。使用气囊上方带侧腔的气管插管被认为有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流。
4．医务人员的手常有病原菌包括绿脓杆菌定植，正确的洗手方法可减少致病菌传播。医务人员不论是否戴手套，接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染的物品之后，或接触带气管插管或气管切开的病人前后，或接触病人正在使用的呼吸治疗设施前后，或接触同一病人污染的身体部位后，均应洗手。 5．对粒细胞减少症、器官移植等高危人群，应采用保护性隔离技术如安置于层流室，医务人员进入病室时带口罩、帽子和穿无菌隔离衣。
6．预防应激性溃疡时，要使用不会导致胃液pH升高的药物，如采用硫糖铝而避免使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂。采用抗菌药物针对性地清除胃肠道的潜在致病菌而不影响其厌氧菌菌群即选择性胃肠道脱污染( SDD)和口咽部脱污染，虽然能减少医院内肺炎发病，但有诱发耐药菌株危险，研究显示此法并不能降低重症病人的死亡率，因此现已不提倡使用。
