血管性痴呆

概述

血管性痴呆(vascular dementia，VaD)，指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。VaD是在Alzheilner病(AD)之后第二常见的痴呆。65岁以上人群中痴呆的患病率大约为5%，其中Alzheiiner病占全部痴呆的50%；VaD占20%左右；Alzheinler病合并VaD占10%～20%。

病因

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VaD病因涉及两个方面，即脑血管病和危险因素。
　　 1．主要的脑血管病包括与大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变及血流动力学机制有关的脑梗死、脑出血、脑静脉病变等。梗死、白质病变、不完全的缺血性损伤、局部和远处的缺血性功能改变等均与VaD有关。
　　 2．VaD的危险因素包括脑血管病的危险因素（如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等）、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
　　

症状

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VaD是脑血管病变所致的痴呆，因此其临床表现包括认知功能障碍及相关脑血管病的神经功能障碍两个方面。VaD的临床特点是痴呆可突然发生、阶梯式进展、波动性或慢性病程、有卒中病史等。下面介绍前三类的临床表现。
　　 1．多梗死性痴呆：
　　 为最常见的类型，主要由脑皮质和皮质。皮质下血管区多发梗死所致的痴呆。常有高血压、动脉硬化，反复多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型病程为突然（数天至数周）发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后遗留或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面和严重的智力衰退。典型临床表现为一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目的性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。
　　 2．关键部位梗死性痴呆：
　　 是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位包括海马、角回和扣带回等，皮质下部位可包括丘脑、穹隆、基底节等。患者可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
　　 3．皮质下血管性痴呆或小血管性痴呆皮质下血管性痴呆：
　　 包括腔隙状态和Binswarnger病，与小血管病变有关，以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。皮质下VaD多发生于前额皮质下区域。皮质下综合征是其主要的临床表现，可表现为纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳，执行功能缺失明显等。影像学常表现为多灶腔隙和广泛的白质损害，而临床仅表现为持续时间较长的TIA或反复发作的TIA（多为小卒中），不遗留神经症状或仅有轻微的局灶表现（如反射不对称、步态障碍等）。
　　 皮质下血管性痴呆早期认知综合征的特点是执行障碍综合征，包括信息加工减慢；记忆障碍（可轻度）；行为异常及精神症状。执行功能减退，包括制订目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维等能力下降，记忆障碍较AD轻。特点是回忆损害明显而再认和提示再认功能相对保持完好，遗忘不太严重；行为异常和精神症状包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓。起病常隐袭，病程进展缓慢、逐渐加重。

诊断

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目前VaD的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的四种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版、WHO疾病分类第10修订版、美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准以及NINDS-AIREN等。
　　 这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：
　　 1．先确定有无痴呆；
　　 2．再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；
　　 3．最后确定痴呆是否与脑血管病相关。
　　 但以上各标准中有关痴呆的诊断主要依据AD的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。这些标准往往偏重于记忆障碍，而VaD的记忆力减退相对于AD较轻或不是主要症状，但可有严重认知功能损害。这些标准易漏掉一些认知功能已受脑血管病影响，但未达到明显痴呆程度的轻型VaD患者，甚至常将伴有轻微脑血管损害的AD诊断为VaD。VaD患者通常因执行功能障碍而非记忆障碍影响生活质量，但以上标准所用的简易精神状态量表等却很难查出执行功能障碍。

治疗

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1．改善认知功能症状的治疗：
　　 目前尚无认知功能症状治疗的标准疗法。一些研究证据显示，尼莫地平、胞磷胆碱、美金刚、丙戊茶碱、银杏叶制剂、脑活素等对VaD症状的治疗有一定效果和应用前景。目前有研究发现胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、利斯的明和加兰他敏等对VaD也有一定疗效。
　　 2．控制行为和精神症状根据症状
　　 使用相应的抗精神药物。