膀胱输尿管返流

概述

正常情况下，尿液只能自输尿管进入膀胱，不能自膀胱返流进入输尿管，如某些原因影响了膀胱输尿管连接部的生理功能，导致这种瓣膜作用受损，将产生膀胱输尿管返流(vesicoureteric reflux，VUR)。
　　 膀胱输尿管返流在正常儿童中发病率为1%～18.5%，而在有尿路感染的婴儿中返流的发生率高达70%，膀胱输尿管返流也常在出生前即被诊断肾积水的患儿中发现。

病因

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膀胱输尿管返流的原因主要是黏膜下端输尿管纵行肌纤维有缺陷，致使输尿管口外移，黏膜下输尿管缩短，从而失去抗返流的能力。输尿管口形态异常、输尿管旁憩室、输尿管开口于膀胱憩室内、异位输尿管口、膀胱功能紊乱等也可导致膀胱输尿管返流。
　　 1．返流的影响
　　 (1)肾小球和肾小管功能：返流对肾功能的影响与尿路不全性梗阻对肾脏的影响相似。返流时上尿路内压升高，远端肾单位首先受损，因此肾小管的损伤早于肾小球。无菌返流影响肾脏的浓缩功能，在返流消失后可改善。但损伤及肾实质后可影响肾小球的功能，并且肾小球的损伤与肾实质的损伤呈正比。
　　 (2)高血压：返流可能是儿童及青壮年严重高血压的常见原因，北美儿童肾移植协作组1996年度报道在儿童高血压患者中20%的病因为膀胱输尿管返流继发的返流性肾病。高血压的发生与肾素有关。肾脏瘢痕越少，发生高血压的危险性越小，在肾脏已形成瘢痕时，解除返流不能降低血压。
　　 (3)肾脏不生长：Ibsen等发现长期返流的患者肾脏不生长，返流影响肾脏生长发育的因素有：与返流相关的先天性畸形、尿路感染，以及由其所造成的肾病，对侧肾功能及代偿性增生所致的并发症，以及在患肾中的返流程度。
　　 (4)肾功能降低和肾衰竭：肾衰竭不是膀胱输尿管返流的常见并发症，主要发生在双侧肾瘢痕伴高血压的患者。
　　 2．返流的分级：在过去的30年曾提出了几套膀胱输尿管返流分级方案，但目前得到公众认可的为国际返流研究委员会提出的分类法，根据排尿期泌尿系造影下输尿管及肾盏的影像学形态改变将原发性膀胱输尿管返流分为五度：
　　 Ⅰ度：存在返流，返流达输尿管。
　　 Ⅱ度：返流至肾盂、肾盏，但无扩张。
　　 Ⅲ度：输尿管有轻度扩张或弯曲，肾盂轻度扩张和穹隆轻度变钝。
　　 Ⅳ度：输尿管有中度扩张或弯曲，肾盂肾脏中度扩张，但多数肾盏仍维持乳头状形态。
　　 Ⅴ度：输尿管有严重扩张或迂曲，肾盂肾盏严重扩张，多数肾盏失去乳头形态。

症状

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1．反复尿路感染：膀胱输尿管返流的患者常有尿路感染症状，表现为尿频、尿急、尿痛，可伴发热、脓臭尿等。
　　 2．腰腹部疼痛：肾盂肾炎常可导致腹部不确定性疼痛，部分患者在膀胱充盈或用力排尿时感觉腰肋部胀痛。
　　 3．其他症状：患者可有恶心、呕吐、厌食等消化系统症状，部分患者可有生长缓慢、嗜睡、高血压等症状，少数患者出现肾功能不全相关症状。

诊断

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患儿反复出现尿路感染，特别是合并高血压、肾功能受损时应考虑该病可能，诊断主要靠排尿期泌尿系造影。临床常用的辅助检查如下：
　　 1．实验室检查：感染时，尿常规检查常显示白细胞明显增多，对于尿路感染特别是伴发高热的患者应作中段尿细菌培养及药敏试验，肾功能受损时，血肌酐和尿素氮增高，酚红试验示酚红分泌总量显著下降。
　　 2．超声检查：可以提示肾脏的总体大小，有无瘢痕的存在，以及对侧肾脏、输尿管的异常。彩超下可以发现尿液通过膀胱输尿管连接处呈喷水样改变。可作为怀疑有膀胱输尿管返流时的首选检查，及膀胱输尿管返流患者的复查项目。
　　 3．静脉尿路造影：可显示肾脏形态，可估计肾脏的功能和肾脏的生长情况，肾盏变钝和输尿管扩张可能是膀胱输尿管返流的表现。
　　 4．排尿期泌尿系造影：在荧光屏监视下的排尿期尿道、膀胱及输尿管造影，可确定诊断及返流分级。
　　 5．膀胱镜检查：在诊断返流中的作用有限，主要用于了解输尿管口的形态、位置、膀胱黏膜下输尿管的长度、输尿管口旁憩室、输尿管口是否开口于膀胱憩室内或异位输尿管口等。

治疗

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根据尿培养结果选用抗菌谱广、尿内浓度高、肾毒性小，对体内正常菌群影响小的抗菌药，感染控制后，使用最小剂量以预防感染。