膀胱膨出

概述

女性盆底功能障碍(female pelvic flour dysfunction，FPFD)是以压力性尿失禁(SUI)，盆腔器官脱垂(POP)包括子宫脱垂、阴道前壁膨出、阴道后壁膨出以及慢性盆腔疼痛(CPP)等为主要病症的一组妇科问题，和糖尿病、心血管病等并列为20世纪90年代影响人类健康五大疾病之一。
　　 盆腔是一个略扁的圆筒形腔隙，按解剖关系可将其分为三个腔系：前盆腔，对应的膀胱区域和阴道前壁区域；中盆腔是阴道和子宫中间的区域；后盆腔是直肠和阴道后面的区域。前盆腔缺陷导致膀胱和尿道向阴道壁的膨出，为最常见的POP形式之一。膀胱和尿道膨出多同时伴有阴道前壁的膨出，而阴道前壁膨出却不一定有膀胱尿道膨出。

病因

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膀胱膨出是部分膀胱后壁和膀胱三角降人阴道，通常由产伤所致。分娩时应用助产，如产钳术、胎头吸引术、臀位牵引术等，使膀胱宫颈筋膜及阴道壁，尤其是阴道前壁及其周围的耻骨尾骨肌过度伸展、变薄、松弛，甚至撕裂，在产褥期不能恢复，使膀胱底部失去支持，如因咳嗽增加腹压、产后过早参加体力劳动，将使膀胱逐渐下垂，形成膀胱膨出。
　　 尿道膨出是分娩时胎头对尿道和紧贴耻骨联合下方的剪切效应(shearing effect)所致。女性骨盆耻骨弓有较大者更易出现上述情况。
　　 未产妇也可以发生膀胱或尿道膨出，两者也可同时出现。这是因为盆腔内结缔组织或筋膜和盆底肌肉先天不足引起。

症状

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1．症状：轻度膀胱膨出无明显症状，许多患者即使有严重膀胱膨出亦不至于引起显著不适。重度膀胱膨出阴道前壁及部分膀胱壁可以突出于阴道口，患者可能诉有阴道胀感或突出的包块使患者有“坐球感”(sitting on a ball)，并多伴有下坠感和腰部酸胀感。剧烈活动、长久站立、咳嗽、喷嚏或使用腹压时症状加重；休息、采用侧卧位或俯卧位时症状可以得以缓解。
　　 严重膀胱膨出时，尿道可以成锐角，故可发生排尿困难、尿潴留，患者用手将脱出的阴道前壁还纳则排尿通畅。由于膀胱内经常有残余尿，易引起反复的下尿路感染，而发生尿频、尿急和尿痛等症状。严重膀胱膨出（可同时合并子宫脱垂）可导致急性尿潴留。膀胱膨出本身并不导致尿失禁，而压力性尿失禁是尿道肌肉筋膜等支持组织松弛，膀胱尿道角消失；或膀胱内括约肌功能缺陷所致。如合并尿道膨出，则尿失禁症状更加明显。
　　 2．体征：取截石位，膀胱内可保留部分尿液。检查膀胱和尿道膨出，可使用阴道单叶拉钩，并注意使用单叶拉钩时不能太用力，否则可能造成假象。检查可见患者阴道口松弛，位于宫颈下方的阴道前壁呈膨出物凸在阴道口内或口外，壁薄而光滑，膨出物随腹压增加而增大。咳嗽等腹压增加时，可有漏尿发生。应注意两侧的前阴道壁侧沟的情况，前侧沟反映了耻骨宫颈周围环与盆筋膜腱弓的连接，即阴道旁的缺陷。也可采用卵圆钳将阴道前壁两侧沟抬高的手法来鉴别此缺陷。阴道前壁检查时还应同时观察膀胱膨出的部位，是中央性的，还是横向的，是否有尿道膨出的，以评价可能存在的压力性尿失禁。
　　 按膀胱膨出的不同程度，临床上可分为三度：轻度为膨出的膀胱已达处女膜缘，尚未膨出阴道口外，中度为膨出的膀胱部分已经膨出阴道口外；重度为膨出的膀胱已全部膨出于阴道口外。
　　 如膀胱膨出伴子宫脱垂，宫颈距外阴口在4cm以内，有时在外阴口可见宫颈。但应注意膀胱壁膨出与子宫脱垂的程度并非完全一致，有时仅有膀胱膨出，而子宫脱垂不明显或无脱垂。如有子宫脱垂，则子宫脱垂与膀胱壁膨出分别诊断。

诊断

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根据患者症状与体征，诊断膀胱、尿道膨出多无困难，必要时可选择如下检查：
　　 1．嘱患者排空尿液后导尿，或B超测定残余尿量。
　　 2．尿常规了解有无尿路感染。
　　 3．指压试验：患者取膀胱截石位，充盈膀胱后，嘱患者咳嗽，观察有无尿液漏出；若有尿液漏出，则用中指和示指压迫尿道两侧，再嘱患者咳嗽，了解能否控制尿液漏出，从而鉴别患者是否有压力性尿失禁表现。
　　 4．为进一步确诊膀胱、尿道膨出，可用消毒尿道探子插入膀胱，并将其弯头转向后方，可在阴道前壁膨出物内触到尿道探子。
　　 5．膀胱内注入造影剂和尿道内使用金属链珠，行前后位，尤其是使用侧位摄片可证实膀胱底和膀胱三角下降及正常的后尿道膀胱角消失。取出金属链珠，嘱患者排空尿液，在X线透视下观察，了解膀胱底部及尿道与耻骨间关系，同时可发现尿道近端扩张、尿道隐性憩室，或尿道感染等其他征象。

治疗

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绝经后患者使用雌激素替代治疗数月可以极大改善肌肉筋膜支持组织的张力、质量和血供。但对严重的解剖性损伤，如重度膀胱膨出合并压力性尿失禁无明显疗效。
　　

预防

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1．实行计划生育，正确处理分娩，避免盆腔支持组织损伤而松弛。故产妇产时勿使膀胱过度充盈。在子宫口未开全时，产妇避免过早向下屏气用力，以免导致宫缩乏力或滞产，有之应及时处理滞产。对有头盆不对称者及早行剖宫产结束分娩。第一胎宫口开全时，可适当放宽会阴侧切的指征，必要时施行助产手术，避免第二产程过长。对软产道裂伤及时正确缝合。
　　 2．产后避免过早参加体力劳动，注意产后保健操锻炼，加强肛提肌和会阴肌群的锻炼，有助于恢复、改善和保持盆腔支持组织的功能。
　　 3．需矫正或避免肥胖、慢性咳嗽、便秘等腹压增高因素，绝经后雌激素低下者，行激素替代疗法有助于保持盆腔肌肉筋膜组织的张力，可预防或推迟阴道壁膨出及伴发的膀胱、尿道膨出。