首页 > 就诊指南 > 常见疾病 > 肾动脉梗阻

肾动脉梗阻

  别名:肾动脉血栓与栓塞renal artery thrombosis and embolism

概述

肾动脉血栓与栓塞(renal artery thrombosis and embolism)指肾动脉主干及其分支的血栓形成或栓塞,致肾动脉管腔狭窄或闭塞,引起肾功能恶化。肾动脉血栓可因血管壁病变(创伤,动脉粥样硬化,血管炎等)或血液高凝状态而产生。肾动脉栓塞的栓子主要来源于心脏,偶有心脏外的来源。肾动脉血栓与栓塞的病因多种多样,临床表现也各不相同,甚至无症状及体征,造成临床诊断困难。

病因

1.外伤:肾带损伤、肾动脉球囊扩张、主动脉或肾动脉造影、肾动脉重建术、肾移植术后;
   2.血管内皮损害或撕裂:动脉粥样硬化、肾动脉瘤、夹层动脉瘤、纤维肌性发育不良;
   3.血管炎:结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病;
   4.感染相关:梅毒、phycomatosis;
   5.高凝状态
   (1)后天性原因:抗磷脂抗体、肝素诱发血小板减少、高同型半胱氨酸血症、肾病综合征;
   (2)先天性或遗传原因:抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗活化的蛋白C和V因子Leiden变异。
   6.其他原因
   镰状细胞贫血、新生儿脐动脉导管、肾盂膀胱上皮癌、高强度有氧训练、汽车安全带压迫栓塞。
   (1)心脏病
   心律失常(特别是心房纤颤)、心肌梗死、充血性心脏病、风湿性瓣膜病、人工心脏瓣膜、细菌性心内膜炎、异常血栓栓子。
   (2)动脉瘤及并发症
   主动脉瘤、肾动脉瘤、夹层动脉瘤、动脉内导管置入术并发症。
   (3)其他
   肿瘤栓子、脂肪栓子。

症状

肾动脉血栓与栓塞临床症状的出现完全取决于肾动脉堵塞的速度、程度和范围。肾动脉小分支堵塞临床上可无症状和体征,而肾动脉主干及其大分支堵塞则常出现典型临床表现。
   1.急性肾梗死:表现急性肾动脉栓塞可表现为急性肾梗死,突然出现剧烈腰痛、腹痛、背痛,可类似于肾绞痛、急性肾盂肾炎,急性心梗,急性胆囊炎和急性胰腺炎。可出现发热、恶心、呕吐及患侧脊肋角叩痛。常有末稍血白细胞增加,核左移。尿检可出现蛋白尿及镜下血尿(50%~70%),尿钠低,表明肾脏低灌注。创伤性血栓形成几乎都有血尿。有时出现白细胞尿。肾梗死后可见天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)升高,3~4天后下降到正常;乳酸脱氢酶(lactic acid dehydrogenase,LDH)常在梗死后1~2天升高,两周后恢复正常水平;碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,AKP)常于梗死后3~5天达最高水平,4周后恢复正常。
   2.高血压:约60%的患者在肾动脉栓塞后,因肾缺血引起肾素释放而立即发生高血压,可持续2~3周。以后由于血栓处动脉再通或侧支循环的形成,肾缺血改善,部分患者高血压可恢复正常,也可呈持续性高血压。创伤性肾动脉血栓形成,即使经溶栓治疗血管损伤恢复,但肾功能常难恢复,遗留持续性高血压者达50%。1988年Dell,Aria报道急性肾动脉栓塞可表现为高血压危象。
   3.肾功能
   (1)急性双肾或孤立肾肾动脉栓塞 常可导致快速、进展性少尿及急性肾衰竭,主要因血流量严重减少所致。
   (2)急性一侧肾动脉栓塞有时引起急性肾衰竭。多在对侧肾血管发生痉挛或对侧肾存在基础肾脏病时发生。
   (3)慢性肾动脉栓塞一侧肾动脉栓塞时可建立侧支循环代偿;患肾虽有节段性肾损害,但未受累的正常肾单位可通过高滤过代偿,所以,患者肾功能可无改变。但双侧慢性肾动脉栓塞导致的肾梗死,常伴肾功能不全。

诊断

以下几点有助于早期诊断:
   1.以下情况有发生肾动脉血栓或栓塞的可能性,包括外伤、主动脉和(或)肾动脉血管造影、肾病综合征和心脏病患者;
   2.可疑的症状及体征,如突然的腰疼、腹痛、恶心、呕吐、发热、血压升高;
   3.化验异常,如白细胞升高,蛋白尿,镜下血尿,白细胞尿,尿酶升高,血清酶升高(AST、LDH、AKP);
   4.肾功能改变,出现急性少尿、无尿、急性肾衰竭。
   以上均应怀疑有动脉血栓栓塞并发症。确诊有赖于肾脏影像学检查。

治疗

1.抗凝治疗
   抗凝药、抗血小板药和去纤药治疗,可预防血栓形成,促使肾功能恢复,提高生存率。常用抗凝药物是肝素和华法林,但尚无高质量循证医学证据。该类药物可降低凝血因子的血浆浓度或阻止凝血因子的激活,从而降低血液高凝状态,以预防血栓形成或阻止血栓的发展。为防止出血,用普通肝素应对以下指标进行监测:①活化的部分凝血活酶时间较正常对照值延长1.5~2.5倍时,抗凝效果最佳而出血风险最小。②抗凝血酶活性(antithombin activity,AT: A)维持在120%以上,若AT:A<70%需要及时补充血浆或凝血酶制剂。因此AT:A是判断肝素是否有效的指标。③血小板计数(blood platelets count,BPC):肝素可致免疫性或血栓性血小板减少,常发生在用药后2~14天,当BPC<50×109/L时应停用肝素或输注单采血小板悬液,将血小板计数提高到80×109/L以上,严防血小板减低。
   低分子肝素(low molecular weight heparin,LJMWH)也可引起出血,但出血率仅为普通肝素的1/3。因此每天用一剂LMWH作皮下注射可以不做监测。做静脉持续滴注,则需监测。国际推荐监测指标为抗Xa活性。
   口服华法林因剂量大或个体对药物耐受性不同,故常发生出血,发生率为7.1% ~20.5%。推荐的监测指标包括:①血浆凝血酶原时间维持在正常对照的1~2倍。目前,WHO强调用国际标准化比值(international normalized ration,INR),建议国人INR以1.8~2.5为宜。②其他:尿红细胞检测,若尿红细胞增多,表明有出血现象,需及时调整用药或停药,并用维生素Ki静注或肌注,也可选用凝血酶原复合物静脉滴注。
   2.抗血小板治疗肾动脉血栓形成中血小板具有重要作用,应用抗血小板制剂有可能减少动脉血栓形成,但无前瞻、随机对照的研究予以证实。
   3.降纤维蛋白药为蛇毒中分离的蛋白水解酶。Fg是影响血液黏稠度的重要因素之一,因此用蛇毒去纤药物可以降低Fg水平,从而降低血液黏稠度,以防血栓形成和血栓栓塞发展。用蛇毒去纤药物治疗,临床选用Fg和BPC为监测指标,建议分别维持在1.25~1.5g/L和(50~60)×109)/L。
  



分享到:
(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)