皮肤结核
别名：Cutaneous tuberculoses概述
皮肤结核病(cutaneous tuberculosis)是由结核杆菌感染所致的慢性皮肤病。主要通过自我感染，少数为外来感染。有不同的临床类型，如寻常狼疮、疣状皮肤结核、瘰疬性皮肤结核、丘疹坏死性结核疹、硬红斑等。
病因
病原体是结核杆菌(M.tubercLIlosis)，又称结核分枝杆菌，有人型、牛型、鸟型、鼠型等。该菌为革兰染色阳性，杆状，无芽孢形成。轻度弯曲，呈束状，抗酸染色阳性。生长特性为慢生长，一般需要2～3周在固体培养基上培养才可见到菌落生长，菌落涂片抗酸染色阳性。经抗结核药物治疗过的细菌，活力减弱，需要6～8周，甚至20周才见生长。细菌的组成主要是类脂质、蛋白质和多糖类，其中蛋白质占50%。
病人是惟一已知的结核病传染源，也可能是病牛、猪、獾和其他致病或带菌哺乳动物。通过空气、唾液和物品接触传播，结核杆菌对人和几种动物有致病性。潜伏期一般为4～12周。进行性肺或肺外结核潜伏期大多数为1～2年，也可持续终身成为隐性感染。
结核杆菌通过以下几种途径进入皮肤：
1．进入血液循环引起播散；
2．肺、肠、生殖泌尿道内结核损害中结核杆菌随排泄物排出，感染皮肤；
3．外源性结核杆菌直接接种；
4．邻近结核病灶扩散如淋巴结、关节、骨结核病灶崩溃后扩散到上层皮肤。
症状
1．皮损好发部位：皮肤结核的皮肤损害全身都可以发生，但不同类型的皮肤结核皮损有不同好发部位。如寻常狼疮的皮损好发于面、鼻和耳朵，颜面粟粒性狼疮的皮损好发于面部，疣状皮肤结核皮损好发于臀部和手足，硬红斑好发于小腿，瘰疬性皮肤结核皮损好发于颈部，瘰疬性苔藓、全身粟粒性皮肤结核的皮损好发于躯干。丘疹坏死性结核疹的皮损好发于躯干和四肢，溃疡性皮肤结核的皮损好发肛周皮肤黏膜交界处。阴茎结核疹皮损好发于外生殖器。
2．皮损种类：皮肤结核的皮损主要有结节、溃疡、瘢痕、疣状斑块、丘疹、坏死等。结节多见于寻常狼疮和颜面粟粒性狼疮；溃疡多见于寻常狼疮、瘰疬性皮肤结核和溃疡性皮肤结核；丘疹多见于颜面粟粒性狼疮、丘疹坏死性结核疹、阴茎结核疹、瘰疬性苔藓等；坏死则见于丘疹坏死性结核疹；疣状斑块见于疣状皮肤结核；瘢痕见于寻常狼疮、疣状皮肤结核和丘疹坏死性结核疹。
3．伴发症状：有报道在皮肤结核患者中，潜在的系统性/内脏结核受累的发生率为1.7%～26.1%，同时伴有内脏结核者可有内脏结核的体征和症状，可有发热、疲倦、关节痛，食欲差等。
诊断
皮肤结核的诊断主要根据临床表现、细菌检查、皮肤组织病理改变、结核菌素试验、抗结核治疗的反应，结核杆菌培养和聚合酶链反应(PCR)等方法进行。有无伴发内脏结核以及有无传染性结核病人接触史对诊断本病有参考意义。
治疗
1．口服药物治疗：治疗目的是杀灭结核杆菌，缩短临床过程，防止复发。治疗的原则应该是早期、联合、适量、规则、全程，注意药物副作用，同时配合局部治疗，如封闭治疗，局部外用药物等。一般来说不伴有内脏结核的皮肤结核患者可以按照国家结核病工作手册中推荐的初治痰液涂片阴性的肺结核患者治疗方案治疗，即先用INH0.3g/d、RFP0.45/d加上毗嗪酰胺(PZA)1.5g/d强化治疗2个月，以后再用INH和RFP以相同剂量继续治疗4个月。对于伴有内脏结核的皮肤结核患者，可按照初治痰液涂片阳性的肺结核治疗方案治疗，即在2个月强化治疗的3个药物基础上再加上乙胺丁醇0.75g/d（如不能服乙胺丁醇可以用链霉素0.75g/d代替），继续治疗阶段方案不变。对于病情特别严重伴有内脏结核的患者可按照复治痰液涂片阳性的肺结核治疗方案，即在继续治疗阶段用INH和RFP治疗6个月。该方案是目前最有效的抗结核方案。
有报道存在同时对INH和RPF耐药的结核杆菌菌株，这种耐药可原发（无已知治疗史）或继发（治疗后发生）。如果确诊为皮肤结核的病人接受4种一线药物在监督服药治疗下4～6周内病情无改善，要怀疑多药耐受的皮肤结核病。
在当前HIV和多种药物耐受结核杆菌菌株流行之时，对所有结核病患者应该做HIV检查，微生物培养和药敏试验。
因为很难监测到视力损伤，儿童患者不用乙胺丁醇。
皮肤结核伴有内脏结核的病人需要检查HIV，伴HIV感染的病人应定期评价内脏和皮肤结核病情，定期做结核菌素试验和拍胸片。
治疗伴HIV感染的活动性或隐性结核杆菌感染者的方案与治疗不伴HIV感染的皮肤结核病患者相同。最主要的差别是在接受蛋白酶抑制剂或非核苷类逆转录酶抑制剂的病人避免用RFP，一般可用利福布汀替代RFP。
在开始用抗逆转录病毒药物治疗时，伴HIV感染的内脏和皮肤结核病人可发生反常反应，其反应是机体对结核杆菌发生强的免疫反应所致。临床上有发热，肺部浸润恶化和淋巴结肿大。
2．外用药物治疗：局部外用抗结核药物，如外用INH粉末或用5%INH软膏、15%～20%对氨水杨酸软膏或10%链霉素软膏。
3．局部封闭治疗：可用链霉素(SM)0.2～0.4g加普鲁卡因混合病灶局部注射，每4～6天注射1次有效。也可用INH0.1～0.2g加上阿米卡星0.2～0.4g沿皮损四周对角线皮内注射，每周2次。或用INH0.1～0.2g加阿米卡星200mg交替于皮损内注射，每周1次，治疗3周。
