注意力缺陷障碍伴多动
别名：多动症概述
儿童多动综合征(hyperkinetic syndrome)简称多动症，主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动，情绪冲动并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。该病于学前起病，呈慢性过程。它不仅影响儿童的学校、家庭和校外生活，而且容易导致儿童持久的学习困难、行为问题和低的自尊心。多动症儿童也不为其他同龄伙伴接受。如不能得到及时治疗，有相当一部分儿童会持续终身。
早在1845年，Hoffmann已把儿童的活动过度作为病态来描述。1937年，Bradley指出这是一种儿童行为障碍的特殊形式，并应用苯丙胺治疗取得疗效。1947年，Strauss等以脑损伤作为重要病因，故取名为“脑损伤综合征”。1949年Clements等认为这种损伤是轻微的，又称为“轻微脑损伤综合征”，简称MBD。1966年Cessel指出多动症不是轻微脑损伤，而是“轻微脑功能失调”，也简称MBD。近年来，世界卫生组织在《国际疾病分类》第9和10版(ICD-9和ICD-10)中命名为“儿童多动综合征”。美国精神病学会出版的《精神障碍诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)，根据多动症最为常见和突出的症状是注意力集中困难，故改称为“注意缺陷障碍及伴多动或不伴多动的注意缺陷障碍”(ADD和ADHD)。不论是多动症或注意缺陷障碍，这些名称均不涉及病因，而是症状描述性用语。
病因
很多学者对儿童多动症的病因和发病机制进行了研究，然而病因至今还不清楚，有人推测可能是一种复杂疾病。但至今尚无定论。
症状
多动症的症状多种多样，并常因年龄、所处环境和周围人对待态度的不同而有所不同。
1．活动过度
活动过度大都开始于幼儿早期，进入小学后因受到各种限制，表现得更为显著。有部分儿童在婴儿时期就开始有过度活动，他们表现格外活泼，会从摇篮或小车里向外爬。当他们开始学步时，往往是以跑代走。患儿稍大，看小人书看不了几页，就换一本，或干脆把书撕了。有时翻箱倒柜，搞得乱七八糟。进入小学后，患儿上课时小动作不停，屁股在椅子上扭动，把书本涂得不像样子。他们的手闲不住，凡能碰到的东西总要碰一下，因喜欢招惹别人，常与同学发生争吵或打架；又因患儿好插嘴和干扰大人的活动，易弓l起大人的厌烦。活动过度最惹人注目，故ICD-9和ICD-10以多动综合征命名。
2．注意力集中困难
这种小儿的注意很易受环境的影响而分散，因而注意力集中的时间短暂。他们在玩积木或其他游戏时，往往也显得不专心。他们在上课时，专心听课的时间短暂，老师布置的作业常听不清，以致做作业时常出现遗漏、倒置和解释错误。他们对来自各方的刺激几乎都起反应，不能滤过无关刺激，所以注意力难以集中。由于注意力集中短暂和注意力易分散是多动症最经常出现的症状，DSM-Ⅲ和DSM-Ⅲ-R对其命名为注意缺陷障碍。
3．情绪不稳，冲动任性
多动儿童由于缺乏克制能力，常对一些不愉快刺激，作出过分反应，以致在冲动之下伤人或破坏东西。他们要什么，非得立刻满足。他们的情绪不稳，会无故叫喊或吵闹，又无耐心，做什么事情都急急匆匆。冲动任性是多动症的突出而又经常出现的症状。为此，有些学者将其作为核心症状来看待。
4．学习困难
多动症儿童的智力水平大都正常或接近正常。然而由于以上症状，仍给学习带来一定困难。
部分多动症儿童存在知觉活动障碍，如在临摹图画时，他们往往分不清主体与背景的关系，不能分析图形的组合，也不能将图形中各部分综合成一整体。有些多动儿童将“6”读成“9”，或把“d”读成“b”，甚至分不清左或右。前者的改变，属于综合分析障碍，后者属于空间定位障碍。他们还有诵读、拼音、书写或语言表达等方面的困难，多动症儿童未经认真思考就回答，认识欠完整，也是造成学习困难的原因之一。
此外，多动症儿童约有30%～60%伴有对抗障碍，20%～30%的患儿伴有品行障碍，20%～30%的患儿伴有焦虑障碍，20%～60%的患儿伴有学校技能障碍。
一般来讲，多动儿童的临床症状波动有时与儿童所处场合不同、从事的活动不同有关。多动症儿童在做作业，从事重复性或需巨大努力的活动及做不新奇的事情时，其注意力的维持最困难。有吸引力，新的情况下或不熟悉的环境中多动症的症状可减轻。在连续而直接的强化程序下比局部的和延迟的强化程序，注意力的维持情况明显好些。在指导语进行必要重复时，多动症儿童完成任务，其注意力的维持问题不大。在没有特别严格的规范和严格的纪律要求遵守的地方，多动儿童与正常儿童几乎无区别。其症状随情景而波动的现象说明了多动儿童表现的症状严重程度受环境的影响，并与其有高度相互作用。
诊断
因到目前为止，尚无明确的病理变化作为诊断依据，所以目前仍主要是以患儿的家长和老师提供的病史、临床表现特征、体格检查（包括神经系统检查）、精神检查为主要依据。
症状标准
与同龄的大多数人相比下列症状更常见，需具备下列行为中的或注意障碍的6条，或冲动障碍及多动共6条。
1．注意
(1)常常不能仔细地注意细节，或在做功课、工作或其他活动中出现漫不经心的错误。
(2)在完成任务或做游戏时常常无法保持注意。
(3)别人对他（她）讲话时常常显得没在听。
(4)常常无法始终遵守指令，无法完成功课、日常杂务或工作中的义务。
(5)组织任务或活动的能力常常受损。
(6)常常回避或厌恶需要保持精神努力的任务，如家庭作业。
(7)常常遗失某种任务或活动的必需品，如学校的作业、铅笔、玩具或工具。
(8)常常易被外界刺激吸引。
(9)在日常活动中常常忘事。
2．多动
(1)双手或双足常常不安稳，或坐着时蠕动。
(2)在课堂或其他要求保持坐位的场合离开位子。
(3)常常在不适当的场合奔跑或登高爬梯。
(4)游戏时常不适当地喧哗，难以安静地参与娱乐活动。
(5)表现出持久的活动过分，社会环境或别人的要求无法使患儿显著改观。
(6)常常说话过多。
3．冲动性
(1)常在别人提问未完成时其答案即脱口而出。
(2)在游戏或有组织的场合常不能排队或按顺序等候。
(3)经常打扰或干涉他人。
病程标准：通常于7岁前起病，病程持续6个月以上。
排除标准：不是由于广泛性发育障碍、精神发育迟滞、儿童期精神障碍、器质性精神障碍、神经精神系统疾痫和药物不良反应等引起。
4．严重程度分类
轻度症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。
中等症状和损害在轻度和重度之间。
重度超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系方面的社会功能的损害。
治疗
最有效的药物增加多巴胺或肾上腺素的翻转，低剂量的突触后受体阻断剂也表现了轻至中度对多动的冲动的控制，有促进认知的完成和注意力集中的作用。对儿童多动症有效的药物有中枢神经兴奋药哌甲酯、右旋苯丙胺、甲基苯丙胺等，匹莫林半衰期较哌甲酯长，一天只用一次。
另一类有效药物是三环类抗抑郁药(TCAs)和单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)。TCAs的短期作用与类交感神经兴奋药相似。然而长期应用，TCAs易产生耐药作用。临床研究结果提示，作用较好的是丙米嗪、地昔帕明、氯米帕明和阿米替林。这些抗抑郁药的作用基本相同。父母愿意选择这类药，因父母确实看到了药物对儿童行为的控制作用。而哌甲酯半衰期短，当小儿回到家时，药物作用已过，与未用药状态的行为相似。
临床药物治疗的目的是：促进多动儿童思考，改善对冲动行为的控制；减少烦躁不安；改善社会交往的技术；改善认知行为；改善精细运动的共济。药物有时改善特殊的学习困难，然而不伴多动症状的学习困难儿童，用药几乎没效。不同剂量作用不同，高剂量(0.6mg/kg)改善认知功能和注意力，低剂量(0.3mg/kg)改善行为、社交技能和冲动控制。对大部分儿童来讲，比较理想的哌甲酯剂量是0.45 mg/kg。大概在用药45分钟后有认知行为的改变，最好的认知行为的改善是用药后1个半小时至3小时内，疗效大约持续4小时。因药物的疗效持续时间短，重复用药是必要的。现在临床也有人推荐每天3次，早饭、午饭前和下午3点半。对有课外活动和家庭作业的高年级小学生用该服法较为必要，对低年级和没有课外活动和家庭作业的小学生时第3次药可不用。
副作用：拟交感神经兴奋药的副作用是食欲下降、失眠、头痛、胃疼、易怒、生长缓慢、抽动等，一般在治疗第4周消失。长期用药偶产生生长缓慢问题，用6～8年比预期体重低2.27～4.54kg，矮1.25cm。若每年用药间歇两次，暑假停6周，寒假停2周，则一般不出现生长缓慢。生长缓慢可能是因为食欲下降所致热量不足，或者是因拟交感神经兴奋药反射性地引起非睡眠状态增加，致生长激素分泌下降。因生长激素在睡眠状态分泌。
