化脓性中耳炎
别名：脓性中耳炎概述
慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还常侵犯鼓窦，乳突和咽鼓管。本病很常见。临床上以耳内长期间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、伴有或不伴有听力下降为特点；在一定条件下，可以引起颅内、外并发症。
急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是细菌感染引起的中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，中耳的其他各部，如乳突的黏膜也有较轻微的炎症。本病多见于儿童。临床上以耳痛，耳内流脓，鼓膜充血、穿孔为特点。由于抗生素的普遍应用，目前发病率已有所下降。
病因
1．慢性化脓性中耳炎
(1)急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，病程迁延长达8周以上；或急性坏死性中耳炎，病变深达骨质者。
(2)鼻、咽部存在腺样体肥大，慢性扁桃体炎，慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。
(3)全身或局部抵抗力下降，如营养不良，慢性贫血，糖尿病等。婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。
2．急性化脓性中耳炎
主要致病菌为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，乙型溶血性链球菌，葡萄球菌及绿脓假单胞菌(pseudomonas pyocyanea)等。中耳的原发性真菌感染较少见。致病菌可通过以下三条途径侵袭中耳，其中以咽鼓管途径最常见。
(1)咽鼓管途径
①急性上呼吸道感染期间，潜藏于腺样体沟裂内或鼻咽其他部位的致病菌乘虚循此途径侵入鼓室。特别是小儿的咽鼓管具有短、平、宽和咽口的位置较低等特点，鼻咽部的病原体更易侵人中耳。
②在不洁的水中游泳或跳水，病原体进入鼻腔或鼻咽部，通过擤鼻或咽鼓管吹张，将其吹入鼓室。
③急性上呼吸道传染病时（如猩红热、麻疹、白喉、百日咳、流感等），一方面原发病的病原体可经咽鼓管侵袭中耳，迅速破坏中耳及其周围组织，导致急性坏死性中耳炎。另一方面也可以经该途径发生继发性细菌感染。小儿的全身及中耳局部的免疫功能较差，容易感染各种上呼吸道传染病，因此本病的发病率较成人高。
④婴幼儿哺乳位置不当，卧位吮乳时，乳汁易经咽鼓管反流人中耳。
(2)外耳道-鼓膜途径：鼓膜原有穿孔时，致病菌可直接经穿孔侵入中耳。鼓膜穿刺或切开术中因器械消毒不严或操作不当，亦可导致中耳感染。
(3)血行感染：极少见。
症状
1．慢性化脓性中耳炎
(1)耳溢液耳溢液为间断性，或长期持续，当上呼吸道感染或经外耳道再感染时，耳溢液发作或增多。分泌物为黏液脓，或稀薄或黏稠，有肉芽或息肉者，分泌物中偶可混有血液；分泌物之量多少不等。
(2)听力下降听力损失程度不等，轻者可不自觉，待听力损失严重时方觉听力下降。
(3)耳鸣部分患者可出现耳鸣。
2．急性化脓性中耳炎
本病全身及局部症状较重。可有畏寒，发热，小儿常伴呕吐，腹泻等。耳痛剧烈，且持续时间较长。听力下降并可伴有耳鸣。一旦鼓膜发生穿孔，耳内脓液外泄，前述症状可得到缓解。详觅表1。
穿孔前 | 穿孔后 | |
全身症状 | 畏寒，发热，怠倦，食欲减退，小儿前述症状较重，常伴呕吐，腹泻 | 明显减轻或消失 |
耳痛 | 耳深部痛（搏动性，刺痛），吞咽及咳嗽时加重，可向同侧头部或牙放射；耳痛逐渐加重后可致烦躁不安，夜不成眠。 小儿表现为搔头，摇头，哭闹不安 | 顿感减轻 |
听力减退 | 耳闷，听力下降 | 逐渐减轻 |
耳鸣 | 可有 | 若穿孔前有，则逐渐消失 |
耳溢液 | 无 | 有，初为血水样，以后变为黏液脓性 |
诊断
1．急性化脓性中耳炎
根据病史和检查，不难对本病做出诊断。但应注意和外耳道疖鉴别。因外耳道无黏液腺，敢当分泌物为黏液脓性时，提示病变在中耳而不在外耳道，或不仅位于外耳道。本病全身症状较重，鼓膜穿孔前可高烧不退，耳痛持续，鼓膜弥漫性充血，一旦穿孔便溢液不止，此点可与分泌性中耳炎鉴别。
2．慢性化脓性中耳炎
诊断应根据病史、鼓膜穿孔及鼓室情况、结合颞骨CT图像综合分析，判断病变性质及范围，而不可仅凭鼓膜穿孔的位置是中央性或边缘性、穿孔的大小以及流脓是间断性或持续性等匆忙做出结论。更何况中耳的病鼓膜穿孔引起的耳呜，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。
治疗
1．慢性化脓性中耳炎药物治疗：引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。有条件者，用药前先取脓液作细菌培养及药敏试验，以指导用药。
(1)局部用药种类
①抗生素溶液，如0.3%氧氟沙星滴耳液(ofloxacin otic solUtion)，利福平滴耳液(rifampicin otic solution)，0.25%氯霉素滴耳液(0.25% chloramphenicol otic solution)等。用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。
②乙醇或甘油制剂，如3%～4%硼酸甘油(Boric glycerin)，3%～4%硼酸乙醇(Boric alcohol)，2.5%～5%氯霉素甘油(Chloramphenicol glycerin)等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。
(2)局部用药注意事项：
①用药前用3%双氧水或生理盐水彻底清洗外耳道及鼓室的脓液，并用棉签拭干，或吸引器吸尽，然后方可滴药；
②忌用氨基苷类抗生素制剂（如新霉素，庆大霉素等）滴耳，以免耳中毒；
③脓液多或穿孔小者，忌用粉剂，否则影响引流，甚至导致并发症；
④忌用腐蚀剂，如酚甘油。
2．急性化脓性中耳炎药物治疗
(1)减充血剂喷鼻，如盐酸羟甲唑啉，1%麻黄碱等。以利恢复咽鼓管功能。
(2)鼓膜穿孔前：2%苯酚甘油滴耳，可消炎止痛。然因该药遇脓液或血水后可释放苯酚，故鼓膜穿孔后应立即停止使用，以免腐蚀鼓室黏膜及鼓膜。
(3)鼓膜穿孔后
①先用3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，然后拭干。
②滴人滴耳剂。滴耳剂应以无耳毒性之抗生素溶液为主，如0.3%氧氟沙星滴耳剂(ofloxacin oticsolution,tarivid otic solution)，利福平滴耳剂(rifampicin otic solution)等。
③当脓液已减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油，3%硼酸乙醇等。
④炎症完全消退后，穿孔大都可以自行愈合。流脓已停止两鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。
预防
急性化脓性中耳炎的预防：
1．锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
2．广泛开展各种传染病的预防接种工作。
3．宣传正确的哺乳姿势哺乳时应将婴儿抱起，使头部竖直；乳汁过多时应适当控制其流出速度。
4．鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。
