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勃起功能障碍

  别名:阳萎

概述

勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)指男子在性刺激下,阴茎持续不能达到或维持足以进行满意性交的勃起。需要特别指出的是,病程至少在6个月以上方能诊断ED。但对创伤或手术引发的ED的诊断,病程可少于6个月。
   过去的术语为“阳痿”。在英语中“阳痿”(impotence)一词与“性无能”同义,有时泛指性欲减退、阳痿、早泄等男性性功能障碍,缺乏特异性。此外,因“阳痿”含有贬义,故于1990年被“勃起功能障碍”一词取代,现已被全球接受。
  

病因

ED的病因复杂,可能影响勃起心理和生理过程的因素都可能引发ED。在躯体水平,与勃起有关的神经、血管受到损伤,都可能引起ED;在阴茎局部,影响小动脉和阴茎海绵体平滑肌舒张、动脉血充盈、静脉回流关闭的因素都可能造成ED。从解剖学角度,与勃起有关的神经、血管的损害可导致ED;从生理学角度,凡可损害阴茎海绵体平滑肌舒张、动脉血流入及静脉关闭机制的因素都可能成为ED的病因。
   按照病因可以将ED分为心理性、器质性和混合性三类。器质性ED又可分为动脉性、静脉(海绵体)性、神经性、内分泌性、损伤性、医源性、药物性等。过去认为心理性ED最为多见,目前确信有器质性因素的ED占全部病人的80%以上。
   将ED进行病因学分类是为了研究和叙述的方便。实际上,具体到一位患者可能同时混合存在器质性和心理性两方面的问题,且同时具有多个致病因素,而单一的因素,如糖尿病又可以通过损害神经、血管等多种途径导致ED。因此,在ED的诊治过程中要把握个体化的原则。
   1.心理性勃起功能障碍
   导致心理性ED的易患因素有不良性经历、缺乏性知识、生活压力、人格缺陷等。配偶关系不协调、性刺激不充分、压抑、焦虑等是心理性ED的促成因素。心理性ED 一旦发生,对性生活的焦虑和恐惧、配偶双方关系的恶化等即成为重要的维持因素。在心理性ED中,配偶双方感情不良、吸引力下降是重要的特征。
   在临床实际工作中,应特别注意:在我国,性教育不够普及,故青年人缺乏性知识导致的ED不容忽视。此外,疾病、外伤和衰老等引起的器质性ED往往继发心理异常。
   2.器质性勃起功能障碍
   (1)动脉性ED
   最常见的病因是动脉粥样硬化,与动脉粥样硬化相关的高血压、心脏病及其危险因素包括糖尿病、高脂血症、吸烟等,也同时是ED的危险因素。除动脉血流减少外,内皮细胞功能和海绵体平滑肌细胞功能的损害也作用于发病。需要引起注意的是,动脉性ED使阴茎勃起组织缺血,海绵体胶原成分增加,平滑肌减少,阴茎纤维化、白膜变薄退化,进而影响静脉闭合机制。
   研究表明,ED与心脑血管疾病有共同的危险因素,如糖尿病、血脂异常、吸烟等,这些危险因素可以导致血管内皮功能障碍,而后者可能是动脉粥样硬化和ED等疾病的早期病生理改变。ED可能是冠心病、脑血管病、糖尿病等内科疾病最初的临床表现,故对勃起功能进行评估可能发现上述临床上静止但潜在进展的疾病。例如,有研究发现,没有心脏病病史的ED患者60%存在血脂异常,且无论是否有血脂异常,83%~90%均可见动脉供血不足。即ED可能是某些慢性疾病的早期信号,应从全身的观点看待ED问题。另一方面,注意在内科疾病患者中主动询问病史发现伴发的ED,有利于ED的早期诊断和治疗。
   (2)静脉性ED
   原因有先天性异常静脉通道,如阴茎海绵体-尿道海绵体瘘,还有继发于外伤或手术的静脉漏、白膜功能受损等。老年男性海绵体平滑肌成分减少,胶原增加,白膜弹性硬蛋白减少,也损害白膜功能。
   阴茎海绵体硬结症(Peyronie病)是一种阴茎局部的结缔组织疾病,白膜及其下方的海绵体胶原成分变化,形成无弹性的纤维结节。本病表现为阴茎畸形、痛性勃起,不但存在静脉异常通道,还有白膜本身的病变。
   静脉和白膜的病变最终同样会导致海绵体内皮细胞和平滑肌细胞的损害,产生海绵体纤维化,出现动脉灌注不足。因此,血管结扎等手术方法治疗静脉性ED的远期效果较差。
   (3)神经性ED
   中枢神经系统疾病如脑血管意外、帕金森病、早老性痴呆等都会引起ED。
   脊髓疾病如外伤发生ED的可能性取决于损伤的位置,胸以上脊髓完全损伤,大多数患者有勃起能力;胸以下脊髓完全损伤,仅少数患者可以勃起,如部分损伤,大多数患者仍可勃起,这说明骶髓副交感勃起中枢的重要性。
   周围神经如阴部神经及其末梢的病变都可以引起ED,如外伤、手术、糖尿病等。
   (4)内分泌和代谢性疾病与ED
   研究发现,ED与数种内分泌疾病相关,包括:原发或继发性腺功能减退、高泌乳素血症、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺功能异常如皮质醇增多症等。
   糖尿病与ED的关系日益收到重视,是由于以下几个原因:第一,糖尿病越来越成为一种常见的威胁人类生命健康的重要疾病;第二,糖尿病男性人群中,ED患病率很高,达50%以上,经治疗的糖尿病患者发生ED的可能性更大;第三,伴有糖尿病的ED患者往往伴有冠心病等其他内科疾病;第四,这类患者口服PDE-5抑制剂有效,但相对于一般ED人群来说较差。总之,糖尿病是讨论慢性疾病与ED关系的一个很好的模型。
   3.损伤性、医源性和药物性勃起功能障碍
   与勃起有关的神经或血管受到损伤,均可出现ED。此类损伤除盆腔、骨盆、会阴、阴茎和尿道的外伤,还包括手术、放疗等医源性损伤。
   (1)损伤性ED
   生殖器和骨盆的创伤,特别是骨盆骨折、脊髓损伤等都是ED的危险因素,因其破坏分布到阴茎的神经及血管。脊髓损伤导致ED的严重程度决定于损伤的节段和程度。总体上,60%以上脊髓损伤者发生持续的ED。
   (2)医源性ED
   手术和放疗等治疗手段也是ED的危险因素。某些腹部、胸腔和生殖器的手术都与ED相关。任何会阴和下腹部的手术或放疗都可能损伤支配阴茎海绵体的神经或血管。前列腺手术如经尿道前列腺切除术(TURP)都可能引起ED,但经会阴的开放手术或根治性前列腺切除手术发生ED的可能性最高。手术后发生ED的患者可能同时有心理性和器质性的因素。
   (3)药物性ED
   某些抗精神病药、抗抑郁药、降压药、激素和酒精、毒品等也可能导致ED。
  

诊断


   1.病史采集
   (1)现病史:病史的询问对于诊断ED尤为重要。由于受传统观念的影响,很多患者对于勃起功能障碍难以启齿,所以在询问病史的时候需要营造一个安静合适的就诊环境,建立患者对医生的信任,以便患者客观、详细地陈述ED发生、发展的过程及严重程度,既往的诊治过程和结果等。还需要询问是否合并其他性功能障碍,如性欲减退、早泄、射精异常等。
   国际勃起功能评分表(IIEF-5)(图1)能够对患者的勃起功能进行初步评估。根据IIEF-5评分结果可将ED分为轻度(IIEF-5评分12~21分)、中度(IIEF-5评分8~11分)、重度(IIEF-5评分5~7分)。
  
   在现病史的询问中还应注意区分心理性ED和器质性ED。心理性ED往往比较突然,在特定的情景或场合下发生,而在另外的情景或场合下却能正常的勃起(如手淫),有明显夫妻关系、情绪和社会精神心理诱发因素,患者仍能保持有良好的晨间和夜间勃起。器质性ED往往在不知不觉中发生,且病情逐渐加重,或有明确的手术、外伤史或在服用某种药物后发生,在任何场景和场合下均不能达到满意的勃起和维持足够的时间,患者无晨间和夜间勃起,或虽有但明显减弱,患者的性欲及夫妻关系正常,亦无明确的精神心理等致病因素存在。不过,心理性ED和器质性ED往往混合存在。
   (2)系统回顾:系统回顾对发现ED的高危因素很重要。通过系统回顾,有时能发现一个、甚至多个与ED相关的系统疾病,如勃起功能障碍伴有糖尿病的患者,可能同时还有心血管及神经系统的疾病,还可能伴有精神心理疾病。系统回顾中要重点突出对患者心血管、神经、内分