闭塞性动脉硬化

概述

闭塞性动脉硬化(arteriosclerosis obliterans)是动脉粥样硬化病变累及周围动脉并引起慢性闭塞的一种疾病。多见于髂总动脉、股浅动脉和胭动脉。由于动脉粥样斑块及其内部出血或斑块破裂，造成继发性血栓形成而逐渐产生管腔狭窄或闭塞，导致患肢缺血等临床表现。

病因

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本病是全身动脉粥样硬化的一部分，其病因与发病机制尚未完全阐明。某些血管区域血流的应力、张力和压力的变化是本病发病的基础。在血管分支或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可导致内膜细胞损伤和增殖，故其节段性病变常出现于颈总动脉分出颈内动脉和主动脉分出髂动脉的分叉处；立位时，下半身血压较高可能是下肢受累多于上肢的原因。

症状

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本病的症状主要由于动脉狭窄或闭塞引起肢体局部血供不足所致。早期可表现为无症状的患肢脉搏减弱或局部杂音，仅在常规体检时被发现。最早出现的症状是患肢发凉、麻木或间歇性跛行。如腹主动脉下端或髂动脉发生闭塞，行走时整个臀部和下肢均有酸胀、乏力和疼痛，且可有血管源性阳痿表现；症状发生在小腿，则可能为股动脉或腘动脉闭塞；如症状累及足或趾时，可能有低达踝部的动脉闭塞。上肢动脉硬化也可出现上肢间歇性跛行；可由于“脑窃血综合征”而出现耳鸣、眩晕、构语障碍、复视、双侧视力模糊、单侧或双侧肢体感觉缺失，甚至昏厥。随着病情的发展，缺血程度加重，出现下肢持续的静息痛和患肢皮肤、肌肉营养障碍表现。后期可产生趾、足或小腿的干性坏疽和溃疡。糖尿病患者常有继发感染和湿性坏疽。当2个或3个水平（髂总动脉、股动脉、腘动脉、胫动脉、腓动脉）有病变或侧支明显受损时缺血并发症更常见。有时可见微循环栓塞事件。
　　 患肢动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出；上肢病变时两臂血压相差≥20mmHg。患肢动脉如部分阻塞，则在狭窄动脉区可听到血管的收缩期吹风样杂音，此时常指示管腔减少≥70%；少数可扪及动脉瘤，多见于腘窝或腹股沟韧带以下的股动脉部。
　　 患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患侧足变凉、变冷；“充血膝征”：在股浅动脉远端或胭动脉近、中段阻塞时，患侧膝比健侧温暖，两膝温差可达2～5°F。此征指示有来自股深动脉的膝周侧支循环。

诊断

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男性，50岁以上，有下肢或上肢慢性缺血症状且动脉搏动减弱或消失；伴有高血压、高血脂、糖尿病和（或）其他内脏如脑、心、肾等动脉粥样硬化的临床表现；X线片显示动脉壁内有斑片状钙化阴影者，均应怀疑本病的可能。动脉造影可以确诊。

治疗

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1．一般治疗：限制体力活动，卧床休息时应保持患肢低于水平面20°～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受热；戒烟（吸烟可导致血管痉挛）；应作有规律的运动；患者应在指导下行走，走到引起跛行痛的距离，然而停止行走并休息到症状缓解。然后，重新行走，运动时间每次约为30～45min，每周≥4次。通过锻炼可增加侧支循环，并使肌肉群功能增强，可使行走距离增加达200%以上；治疗高脂血症，控制糖尿病。
　　 2．血管扩张药：此类药物不能改善间歇性跛行，只能增加皮肤血流，可能加速少数伤口的愈合。在某种情况下，由于降低了动脉压和减少了侧支血流或使血流转向病变近侧的健康区域，而使远侧患肢部的灌注压降低，以致加重缺血性损害。近来提出口服己酮可可碱(Pentoxifylline)，400mg，3次/d，可延长患肢运动时间和增加红细胞变形能力，降低血黏度。
　　 3．抗血小板聚集药：有血栓形成时亦可考虑静脉给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅱaα受体拮抗剂替罗非班(Tirofiban)、埃替非巴肽(Eptifibatide)或阿昔单抗(Abciximab)。
　　 4．抗凝治疗：一般用于旁路术或PTA手术后，通常用华法林治疗。

预防

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主要在于预防动脉粥样硬化和避免应用收缩血管的药物。患肢应防止受冷，但不要烘热或晒太阳；不要两腿交叉而坐，保持患肢皮肤清洁和干燥；及时剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮肤；不要穿太紧的鞋、袜，更不能赤脚走路；及时治疗鸡眼和胼底，避免损伤，每周自我检查患足有无皲裂和伤口等，并及时局部用药治疗。