肝性脑病
别名：肝性昏迷概述
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)指由于肝功能严重失调或障碍所致的以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调综合征，临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷。发病机制尚未完全明了，目前HE的治疗主要针对发病机制。
病因
1．主要因素
本病大部分是由各型肝硬化（肝炎肝硬化最多见）引起，还有治疗门静脉高压的外科门体分流手术；还见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。
2．次要因素
原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等，较少见。
3．诱因
常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、使用安眠镇静药或麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。
症状
肝性脑病是在严重肝病基础上伴发的精神和神经障碍的综合病症。可按病程发展分期或按病情重度分级。脑病的重度是预后的最好指标，分级不仅表脑损害的程度，也反映了肝病的严重程度。
根据患者的临床表现，把肝性脑病分为4期（级），也有分为5期或3期者。分期的目的在于早期诊断，指导治疗，但临床实践中，患者表现常重叠出现，各期之间难于明确划分。患者在肝性脑病的临床表现出现之前，常有智力、个性和意识的改变，若以严格的特殊智力功能检测或大脑诱发电位检测多有异常，此类患者属亚临床型（轻微病变型）肝性脑病。
参照各学者的临床分期，将复发性和持续性肝性脑病的临床表现按期（级）分述：
Ⅰ期：性格改变如欣快、焦虑、抑郁，无意识动作，睡眠昼夜颠倒；可有扑翼样震颤；脑电图无明显异常。
Ⅱ期：嗜睡、定向障碍、简单计数错误、行为异常；有扑翼样震颤，踝阵挛(+)；脑电图出现异常慢波（θ波）。
Ⅲ期：昏睡（可唤醒）、语无伦次、狂躁错乱、有扑翼样震颤，肌张力明显增强，可出现病理反射；脑电图异常。
Ⅳ期：昏迷、有或无痛觉反射，生理反射消失，不能引出扑翼样震颤；脑电图异常。
严重的肝性脑病可存在多种合并症，形成多脏器功能衰竭，如脑水肿、肝肾综合征、消化道出血、感染、电解质紊乱等，致使病情更加复杂，治疗更为困难。
诊断
诊断标准：
1．有引起肝性脑病的诱因（如感染、消化道出血、药物、手术、缺氧、低血容量、低钾、碱中毒、高蛋白饮食、便秘等等）。
2．严重肝病的症状体征和/或门体静脉侧支循环。
3．有肝性脑病各期的临床表现，伴或不伴有扑翼样震颤。
4．肝功能严重损害。
5．血氨明显升高。
6．血浆氨基酸谱测定、脑电图或大脑诱发电位，具有参考价值。
上述1～4为主要诊断条件。
治疗
去除HE发作的诱因、保护肝脏功能免受进一步损伤、治疗氨中毒及调节神经递质是治疗HE的主要措施。
1．及早识别及去除HE发作的诱因
(1)慎用镇静药及损伤肝功能的药物：镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，在肝硬化特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当患者发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。
(2)纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒是肝硬化患者在进食量减少、利尿过度及大量排放腹水后的内环境紊乱，是诱发或加重肝性脑病的常见原因之一。因此，应重视患者的营养支持，利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输入足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。HE患者应经常检测血清电解质、血气分析等，及时纠正低血钾或碱中毒等。缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注。每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝硬化腹水患者的入液量应加控制（一般约为尿量加1000ml），以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。
(3)止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因之一。清除肠道积血可采取以下措施：乳果糖、乳梨醇或25%硫酸镁口服或鼻饲导泻，生理盐水或弱酸液(如稀醋酸溶液)清洁灌肠。
(4)预防和控制感染：失代偿期肝硬化患者容易合并感染，特别是对肝硬化大量腹水或合并曲张静脉出血者应高度警惕，必要时予抗生素预防性治疗。一旦发现感染应积极控制感染，选用对肝损害小的广谱抗生素静脉给药。
(5)其他：注意防治便秘。门体分流对蛋白不耐受者应避免大量蛋白质饮食。警惕低血糖并及时纠正。
2．减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
(1)限制蛋白质：饮食起病数日内禁食蛋白质（Ⅰ～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内），神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至1g/(kg.d)。植物蛋白较好，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应和各种维生素补充。
(2)清洁肠道特别适用于上消化道出血或便秘患者，方法如前述。
(3)乳果糖或乳梨醇：乳果糖(lactulose)是一种合成的双糖，口服后在小肠不会被分解，到达结肠后可被乳酸杆菌、粪肠球菌等细菌分解为乳酸、乙酸而降低肠道的pH值。 肠道酸化后对产尿素酶的细菌生长不利，但有利于不产尿素酶的乳酸杆菌的生长，使肠道细菌所产的氨减少；此外，酸性的肠道环境可减少氨的吸收，并促进血液中的氨渗入肠道排出。乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。其剂量为每日30～60g，分3次口服，调整至患者每天排出2～3次软便。不良反应主要有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等，此外，其口感甜腻，使少数患者不能接受。亦可用乳果糖稀释至33.3%保留灌肠。乳梨醇(lactitol)是另一种合成的双糖，经结肠的细菌分解为乙酸、丙酸而酸化肠道。乳梨醇的疗效与乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反应亦较少。其剂量为每日30～40g，分3次口服。
(4)口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明(rifaximin)等。新霉素的剂量为2～8g/d，分4次口服。口服新霉素很少吸收，但长期使用有可能致耳毒性和肾毒性，不宜超过1个月。每日口服0.8g甲硝唑的疗效与新霉素相似，但其胃肠道不良反应较大。利福昔明口服不吸收，效果与新霉素相同，每日剂量为1.2g。
(5)益生菌制剂：口服某些不产尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生长，对减少氨的生成可能有一定作用。
3．促进体内氨的代谢
(1)L-鸟氨酸-L-门冬氨酸(ornithine-aspartate，OA)：是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。每日静脉注射20g的OA可降低血氨，改善症状，不良反应为恶心、呕吐。
(2)鸟氨酸-α-酮戊二酸：其降氨机制与OA相同，但其疗效不如OA。
(3)其他：谷氨酸钠或钾、精氨酸等药物理论上具降血氨作用，以往曾在临床上广泛应用，但至今尚无证据肯定其疗效，且这类药物对水电解质、酸碱平衡有较大影响，故近年临床已很少使用。
4．调节神经递质
(1)GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼(flumazenil)，可以拮抗内源性苯二氮革所致的神经抑制。对部分Ⅲ～Ⅳ期患者具有促醒作用。静脉注射氟马西尼起效快，往往在数分钟之内，但维持时间很短，通常在4小时之内。其用量为0.5～1mg静脉注射；或1mg/h持续静脉滴注。
(2)减少或拮抗假神经递质：支链氨基酸(BCAA)制剂是一种以亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等BCAA为主的复合氨基酸。其机制为竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议，但对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充BCAA有助于改善其氮平衡。
5．重症监护
重度肝性脑病特别是暴发性肝功能衰竭患者，常并发脑水肿和多器官功能衰竭，此时 应置患者于重症监护病房，予严密监护并积极防治各种并发症。维护有效循环血容量、保证能量供应及避免缺氧。注意纠正严重的低血钠。保持呼吸道通畅，对深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。也可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。
预防
防治各种肝病是预防HE的基础。对肝病患者应给予该病的常识教育，在生活中避免诱发本病的因素。医生在拟订治疗方案时应避免医源性的诱因，如不恰当的利尿、放腹水及药物等。对肝病患者，尽可能早期发现轻微的HE，并进行适当治疗。
