妊娠剧吐
别名:妊娠恶性呕吐概述
妊娠剧吐(hyperemesis gravidarum)是妊娠期孕妇恶心、呕吐,甚至不能进食,发生体液平衡失调及新陈代谢紊乱的一组综合征,发生率为0.3%~1%。
病因
妊娠剧吐确切病因不明,目前认为可能与以下因素有关:
1.内分泌因素:妊娠早期呕吐最严重时,体内hCG水平最高,双胎妊娠或水泡状胎块患者血hCG浓度明显增高,而其发生剧吐者也明显增多。据此推测妊娠呕吐可能与体内hCG水平相关。
2.精神、神经因素:妊娠期自主神经的敏感性随个体差异变化很大,故每人呕吐的严重程度不一。一些妇女心理受环境影响很大,思想恐惧或脆弱都可增加精神紧张性。精神因素对妊娠剧吐发生有较大关系。
症状
并发症
妊娠剧吐可并发Wernicke脑病。
诊断
根据病史及临床表现首先明确是否妊妊娠,停经后出现恶心、呕吐等症状不难诊断。可用B超除外滋养细胞疾痫。如肯定为妊娠,亦须排除由消化系统或神经系统等其他疾病所引起的呕吐。
妊娠剧吐并发Werncke脑病临床上较为罕见,慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食为Wernicke脑病的常见病因。维生素B1缺乏所致的中枢神经系统疾病。临床表现:呈急性或亚急性发病,表现为意识模糊,谵语,定向力障碍,眼外展肌麻痹,双眼球呈水平及垂直震颤,强直或共济失调,部分伴周围神经病变,严重时发展为永久性的精神、神经功能障碍,出现神经错乱、昏迷甚至死亡。由于发生率低及缺乏对本病的足够认识,临床确诊率相对较低,不足20%,该病多发生在妊娠剧吐1个月以上,其症状常被妊娠剧吐所掩盖,增加了本病早期诊断的困难,极易造成漏诊或误诊,Wernicke脑病诊断的主要依据是营养缺乏病史,临床表现以及对治疗的反应等。磁共振成像对于Wernicke脑病具有重要诊断意义,该检查可以发现在丘脑脊索中央核、下丘脑及中脑导水管周围灰质核出现病变。
治疗
1.补液
(1)补充液体:首先补充葡萄糖,纠正脂肪代谢不全出现导致的代谢酸中毒。为更好利用输入的葡萄糖,可适量加用胰岛素。失水病人宜输入等渗液。除补充水外。还须同时补充电解质,以维持细胞内、外渗透压平衡。输入液量根据失水而定。
①轻度失水者:临床表现不明显。稍有口渴,皮肤弹性略差,尿量尚正常,体液丢失量占体重的2%~3%,输液量约为30ml/(kg·d)。
②中度脱水者:口渴明显,舌干燥,皮肤弹性差,尿量减少。体液丢失占体重的4%~8%,输液量约为60ml/(kg·d)。
③重度脱水者:除上述症状和体征更加明显外,可出现神志不清、嗜睡、昏迷、血压降低等症状,尿极少或无尿。体液丢失占体重10%~13%以上,输液量约为80ml/(kg·d)。失水的纠正可依据尿量及尿比重判断,失水纠正良好者,24h尿量不少于600ml,尿比重不高于1.018。
(2)纠正电解质紊乱及酸碱失衡
①根据血清钠量计算缺钠量:
缺钠量=体重(kg)×0.6×(140-测定血钠的浓度)
轻度缺钠时可用生理盐水补充。如缺钠较多。可用高渗水补充,即以3%~5%的盐水补充。
②纠正低钾血症:补充钾应先快后慢,快时每小时最多静脉滴注氯化钾1g,多认为每小时0.75g为宜。过快可发生高钾血症,快速补钾时应心电图监护。氯化钾不可静脉注射。补钾不能操之过急,输入的钾需15h细胞内外能达到平衡。在控制症状后,可逐步补给,常需1周或更长时间才得到纠正。可用下面公式计算补充量:
需补钾的(mmol/L)=(正常血K+-实测血K+)×0.4×体重(kg)
式中血钾的单位是mmol/L。计算出的毫摩尔(mmol)数除以13.4即得所需补充的氯化钾克数。
对不易纠正的低血钾者应考虑合并有低血镁同时存在,应测定血镁或做试验性治疗,补充镁剂。
补钾过程中应反复查心电图、血钾、24h尿钾,并结合症状与体征的变化,随时调整剂量,绝不能只靠一两次血钾测定来决定补钾量。另外,血钾恢复正常并不等于总体钾已恢复正常。24h尿钾测定对总体钾的估计有一定价值。
③纠正酸中毒:酸中毒产生原因是缺糖,消耗体内脂肪代谢,酮体增加之故,首先要补充葡萄糖,酸中毒很快可得以纠正,严重者则补碱纠酸。对合并有代谢性酸中毒者,可根据HCO3-、或BE、或CO2CP的测定结果补充5%碳酸氢钠纠正酸中毒。计算方法:HCO3- 所需碱液mmol=(正常BE-病人所测得CO2CP若以体重的0.6计算体液,一般先给应补充的1/3~1/2量,待复查HCO3- 或CO2CP后,再给其余补充量。
2.胃脑外营养:对有条件的医院可应用。每日供热量10460~12552kJ(2500~3000kcal),除输入10%、30%、甚至 50%葡萄糖液外,还应输入多种氨基酸液,以供体内合成蛋白质,并输入10%脂肪乳剂。注意尿糖的监测,必要时高渗糖内加入胰岛素,同时注意补钾。目前可选择提供专用配方配制的全胃肠外营养液,其中含10%葡萄糖液1500ml,10%英脱匹利特(为无热原的脂肪乳剂灭菌制品)250~500ml,8.5%乐凡命(为14种结晶氨基酸与山裂醇配制而成的无菌水溶液,含14种氯基酸的总量为8.5%)500ml,安达美(微量元素的营养添加剂,为电解质和微量元素浓缩液)10ml,成人维他利匹特(是脂溶性维生素制制)10ml,格利福斯(磷酸盐)10ml,10%氯化钾根据血钾水平调整用量,上述液体在24 h内外围静脉均匀输注完毕。用药过程中应注意电解质紊乱等不良反应。