继发性甲状旁腺功能亢进症
别名：Secondary hyperparathyroidism概述
继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism,SHPT)简称继发性甲旁亢，是指各种引起低钙血症的疾病和因素以及低镁血症或高磷血症长期作用于甲状旁腺使甲状旁腺分泌过多的PTH以提高血钙、血镁和降低血磷，这是一种慢性的代偿性的临床综合征，引起一定程度的甲状旁腺增生。此种情况是继发于一些疾病和因素，有病因可寻，而不是由于甲状旁腺本身的疾病所致。此时甲状旁腺分泌PTH仍然受血钙水平所调节。即血钙低引起PTH分泌增多，增高的PTH水平作用于骨和肾，使血钙水平升高。一旦血钙超过正常水平则PTH分泌受到抑制，故在继发性甲旁亢常见的情况是血清PTH高于正常而血钙正常。
当甲状旁腺长期受刺激形成自主分泌的结节或腺瘤，PTH自主分泌而不受血钙的抑制，于是PTH分泌更多，血钙超过正常水平，就称为三发性甲旁亢(tertiary hyperparathyroidism)。
引起继发性甲旁亢和三发性甲旁亢的病因很多，故不能笼统地述其患病率及病死率。其中慢性肾衰竭由于血液透析而生命延长，成为继发性甲旁亢和三发性甲旁亢的常见原因。慢性肾衰虽然经血液透析可延长生命，由于肾衰、高血压、心血管病、甲旁亢、钙磷代谢异常、易于感染等许多不利因素，病死率为50%～100%。继发性甲旁亢不仅是骨病的因素也是肾病末期作为心血管病的一种重要因素。
病因
引起继发性甲旁亢的病因如表1。
疾病 | 主要发病机制及临床表现 |
1．维生素D或钙摄入不足 (1) 营养不足 (2) 妊娠、哺乳 (3) 慢性腹泻 (4) 胃、肠切除 (5) 胃肠瘘管 (6) 慢性肝病 | 低钙血症使甲状旁腺增生，PTH分泌增多 摄入维生素D及钙、磷、镁不足，营养不良病史 丢失钙、磷、镁、维生素D过多，如食物中的钙、磷、镁、维生素D不能补偿就会缺乏。有各种病因的临床表现 维生素D代谢异常导致钙、磷不足 |
2．假性维生素D缺乏症 | 并无维生素D缺乏，但1,25-(OH)2-D3生成不足致钙、磷不足，呈佝偻病、骨软化症 |
3．1,25-(OH)2-D3受体异常 | 1,25-(OH)2-D3不能作用于受体，表现为佝偻病骨软化症，对于维生素D有抵抗性 |
4．各种原因引起的慢性肾衰竭 | 1,25-(OH)2-D3形成不足，因而肠吸收钙不足。磷潴留致高磷血症，尿毒症临床表现。高磷血症使甲状旁腺增生分泌PTH增多 |
5．低磷酸盐血症 | 口服不溶性抗酸药，如氢氧化铝致磷吸收欠佳。Fanconi综合征导致磷酸盐不足。以上均引起骨矿化不足，致低钙血症 |
6．低镁血症 | 可致甲状旁腺功能亢进，低镁血症常伴有低钙血症，故可出现手足搐搦、惊厥等情况。但低镁血症更易出现心律失常和低钾血症，可供诊断参考 |
7．PTH抵抗 | 假性甲旁减、低镁血症、氟中毒骨病均使骨对于PTH溶骨作用不敏感，血钙偏低 |
8．钙受体异常 | 新生儿甲旁亢(NHPT)是钙受体基因突变，纯合子。甲状旁腺钙受体活性极低，即血钙甚高仍不能抑制PTH的分泌，PTH分泌过多，骨骼脱钙、新生儿易发生骨折，甲状旁腺次全切除后好转 |
9．长期服锂盐 | 锂盐长期服用4年以上，部分病人发生甲旁亢，血钙和PTH升高，多数发生单个腺瘤，少数为双腺瘤，或4枚增生腺瘤 |
10．骨质疏松 | 绝经后骨质疏松或制动性骨质疏松可发生甲状旁腺瘤，与长期偏低血钙有关 |
11．低疯磷性骨软化症 | 长期用维生素D和大量补磷后刺激甲状旁腺使发生继发性或三发性甲旁亢 |
12．肾移植后甲旁亢 | 肾移植后约2%病人发生甲旁亢，可能于术前由于高血磷低血钙的长期作用已有发生继发性甲旁亢的倾向。手术应激及免疫抑制药的应用促进甲旁亢恶化 |
症状
继发性甲旁亢的临床表现如表1。
疾病 | 主要发病机制及临床表现 |
1．维生素D或钙摄入不足 (1) 营养不足 (2) 妊娠、哺乳 (3) 慢性腹泻 (4) 胃、肠切除 (5) 胃肠瘘管 (6) 慢性肝病 | 低钙血症使甲状旁腺增生，PTH分泌增多 摄入维生素D及钙、磷、镁不足，营养不良病史 丢失钙、磷、镁、维生素D过多，如食物中的钙、磷、镁、维生素D不能补偿就会缺乏。有各种病因的临床表现 维生素D代谢异常导致钙、磷不足 |
2．假性维生素D缺乏症 | 并无维生素D缺乏，但1,25-(OH)2-D3生成不足致钙、磷不足，呈佝偻病、骨软化症 |
3．1,25-(OH)2-D3受体异常 | 1,25-(OH)2-D3不能作用于受体，表现为佝偻病骨软化症，对于维生素D有抵抗性 |
4．各种原因引起的慢性肾衰竭 | 1,25-(OH)2-D3形成不足，因而肠吸收钙不足。磷潴留致高磷血症，尿毒症临床表现。高磷血症使甲状旁腺增生分泌PTH增多 |
5．低磷酸盐血症 | 口服不溶性抗酸药，如氢氧化铝致磷吸收欠佳。Fanconi综合征导致磷酸盐不足。以上均引起骨矿化不足，致低钙血症 |
6．低镁血症 | 可致甲状旁腺功能亢进，低镁血症常伴有低钙血症，故可出现手足搐搦、惊厥等情况。但低镁血症更易出现心律失常和低钾血症，可供诊断参考 |
7．PTH抵抗 | 假性甲旁减、低镁血症、氟中毒骨病均使骨对于PTH溶骨作用不敏感，血钙偏低 |
8．钙受体异常 | 新生儿甲旁亢(NHPT)是钙受体基因突变，纯合子。甲状旁腺钙受体活性极低，即血钙甚高仍不能抑制PTH的分泌，PTH分泌过多，骨骼脱钙、新生儿易发生骨折，甲状旁腺次全切除后好转 |
9．长期服锂盐 | 锂盐长期服用4年以上，部分病人发生甲旁亢，血钙和PTH升高，多数发生单个腺瘤，少数为双腺瘤，或4枚增生腺瘤 |
10．骨质疏松 | 绝经后骨质疏松或制动性骨质疏松可发生甲状旁腺瘤，与长期偏低血钙有关 |
11．低疯磷性骨软化症 | 长期用维生素D和大量补磷后刺激甲状旁腺使发生继发性或三发性甲旁亢 |
12．肾移植后甲旁亢 | 肾移植后约2%病人发生甲旁亢，可能于术前由于高血磷低血钙的长期作用已有发生继发性甲旁亢的倾向。手术应激及免疫抑制药的应用促进甲旁亢恶化 |
诊断
根据病史、临床特点可诊断。
治疗
1．补充钙剂：含磷低的食物往往含钙不多，故应补充钙剂。以碳酸钙最适合。碳酸钙含钙最高，易达到补钙的目的。钙与磷酸要在肠道结合成磷酸钙，溶解度降低因而减少磷的吸收。钙元素每日供给1.2～1.5g(包括饮食钙与药物钙。中国人一般膳食含钙400～500mg/d)。补钙过程中每2周应查血钙磷，保持血钙磷乘积（均以mg/dl为单位）在45mg2/dl2以下。此数值达70则有软组织钙化之虞。
2．维生素D及其衍生物：维生素D3来源予食物及日晒紫外线作用于皮肤生物合成，均无活性，须在肝脏转变成为25-(OH)-D3，然后在肾脏形成1,25-(OH)2-D3。慢性肾衰病人的肾脏1a羟化酶不足，故生成1,25α双羟维生素D3不足。所以在肾功能不全引起的继发性甲旁亢宜用骨化三醇[calcitriol，1,25-(OH)2-D3]，剂量为0.25～0.50μg/d。如果病人肝功能良好，亦可用阿化羟维生素D3[1α-(OH)-D3]，此药在肝脏经25羟化酶的作用即成为1,25-(OH)2-D3，其剂量亦为0.25～0.50μg/d，价格便宜一些。如果以上两种药均未能获得，可以每日口服或注射数万单位的维生素D。维生素D在肝脏转变成为25-(OH)-D3亦有一定的生理作用。上述各种维生素D及其衍生物在治疗过程中均应定期（2周至1个月）检查血钙，以血钙为正常水平，血钙磷乘积不过高为准绳，用以调整钙剂及维生素D及其衍生物的剂量。
3．钙拟似物：钙拟似物(calcimimetic agents)是一种钙受体(calcium receptor，CaR)激动药使CaR对Ca2+更敏感，使甲状旁腺细胞更易受Ca2+的负反馈作用，抑制PTH分泌，降低血钙。在继发性甲旁亢时用维生素D治疗可降低血PTH，但增高血钙、磷和钙磷乘积。故当继发性甲旁亢用钙化三醇后虽然PTH下降但钙磷乘积提高时就可用钙拟似物。
4．乙醇注射；如药物治疗欠佳而病人又不宜做手术切除腺瘤可在B超指引下给肿大的甲状旁腺腺瘤注射少量乙醇。常要注射2～3次方能达到治疗目的。
