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眼内炎

  别名:眼炎

概述

玻璃体为无血管组织且富含水分和蛋白质,致病菌一旦侵入,容易繁殖引起炎症和形成脓疡,称为化脓性眼内容炎。由细菌或真菌引起的眼内容炎,是临床最常见的化脓性眼内容炎,由于病情凶险,发展迅猛,对眼组织和视功能破坏极大,若医治不及时,炎症向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展,称为“全眼球炎”,因此是眼科急诊救治的主要病种之一。另有一种化脓性眼内容炎系晶状体皮质过敏或铜铁锈症等所致。

病因

1.致病菌:化脓性眼内容炎的致病菌主要为细菌和真菌,以细菌更常见。以往眼内容炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和绿脓杆菌多见。近半个世纪以来,由于抗生素、激素和免疫抑制剂的广泛使用、人工晶状体植入术的普及,以及实验室检查技术的提高,眼内容炎致病菌的种类变得繁多,常见致病菌也有了变化,一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌等占显著地位,真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计资料(1992.11-1997.5),眼内容炎玻璃体标本共207份(眼),细菌培养阳性的81份(阳性率39.1%),菌种依次为表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、链球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蜡样芽胞杆菌10眼(12%)、金黄色葡萄球菌5眼(6%)和绿脓杆菌3眼(4%)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽胞杆菌等是常见的致病菌。
   2.感染途径:根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。
   (1)外源性眼内容炎:有外伤或内眼手术史,并且有一定潜伏期。眼内手术后眼内容炎占全部眼内容炎的10%~20%,其中ECCE+10L 0.1%、玻璃体手术0.1%、抗青光眼手术5%~8%。病原体主要来自眼睑和结膜囊,以革兰阳性球菌为主占70%,其中表皮葡萄球菌40%、金黄色葡萄球菌20%、链球菌10%;穿孔伤(包括眼内异物)后眼内容炎占全部眼内容炎的40%以上,其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。
   (2)内源性眼内容炎:有体表或体内如皮肤、脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶,致病菌经血循环转移至眼内,常伴有发热、白血球计数及中性增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内容炎的高危人群,尤其要警惕真菌感染。

症状

1.潜伏期:致病菌入眼后,在眼内生长繁殖并产生外毒素及内毒素,引起眼组织剧烈的炎症反应而出现一系列临床症状。这一潜伏期的长短因致病菌的毒力、被感染者反应性及防治程度的差异而不同,一般为3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等条件致病菌、使用抗生素治疗以及真菌感染等的潜伏期较长可达数周;而毒力强的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、蜡样芽胞杆菌感染的潜伏期可短至数小时,且症状剧烈、发展迅速。
   2.症状和体征:典型的化脓性眼内容炎有显著的表现,例如眼红肿、痛、畏光流泪、视力急剧减退,眼睑和结膜充血水肿、角膜水肿混浊甚至出现基质脓疡、房水混浊或有积脓,虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小或伴渗出膜、晶状体可有混浊甚至皮质溶解、玻璃体呈灰白色颗粒或碎片状混浊甚至形成脓疡,瞳孔区黄白或灰白色反光取代正常的橘红色眼底反光,眼底模糊不清。
   眼球穿孔伤者,常可发现角巩膜伤口有脓性分泌物或坏死组织;白内障术后者,可在角巩膜切口或缝线部位发现脓性分泌物、晶状体囊袋内有脓性分泌物积聚;青光眼术后发生眼内容炎多为迟发性,因滤过泡过薄或有瘘管形成继发感染所致,可见滤过泡变混浊及泡周充血等,有时还可见到脓性混浊物由滤过口向前房内弥散;内源性者发病早期常可见到眼底:视网膜水肿、血管扩张出血、孤立或融合的灰白或黄白色病灶,常伴以全身的菌血或毒血症状,并可能找到原发感染病灶及其相应的症状体征。
   超声波检查能了解玻璃体混浊的程度和部位、有无视网膜脱离,以及有无球壁或球后脓肿,在眼内容炎的诊断与治疗中具有重要作用。整个病程中动态的超声检查,可掌握病情的进展,有助于对治疗效果和预后作出判断。
   根据临床表现的程度,眼内容炎可分为三种类型:急性眼内容炎。潜伏期约3天,短者仅数小时,症状重且发展快,常由毒力强的金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及腊样芽胞杆菌致病。亚急性眼内容炎:潜伏期约一周左右,有较明显的症状,常由链球菌、肺炎双球菌等引起。慢性眼内容炎:潜伏期常超过1~2周,症状较轻,病情进展较缓或有反复,易误诊,致病菌常为毒性较低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤疮杆菌等。
   近年来,由于蜡样芽胞杆菌引发的眼内容炎常呈暴发起病,应予足够的重视,其临床特点是:有眼球穿通伤史,致伤物多沾有泥土或草屑;潜伏期较短,甚至数小时即可发病;症状重且发展快,眼内组织出血坏死,治疗不及时很快发展成全眼球炎;可伴全身症状,如发热、白细胞分类计数升高等。

诊断

1.临床诊断:典型的临床表现容易诊断,对非典型的病例,以下情况可供参考:眼球穿通伤或内眼手术后,出现眼痛并持续加重、视力下降、前房有渗出、房水和玻璃体混浊且有较多细小的灰白色颗粒悬浮,应考虑眼内容炎。应仔细检查伤口、缝线的情况,并明确有无眼内异物滞留;有发热史的单或双眼红痛、视力减退、眼底渗出病灶、玻璃体混浊,应考虑内源性眼内容炎的可能。应进一步作全身检查,寻找原发病灶;作血培养,以明确致病菌;大手术后、免疫力低下或长期使用激素和抗生素者,是化脓性眼内容炎的高危人群,如出现发展迅速的葡萄膜炎,应高度怀疑眼内容炎。
   2.病原诊断:明确致病菌以便选择有效抗菌素是眼内容炎药物治疗的关键。
   (1)根据病史和临床表现初步判断致病菌:起病急骤、临床表现严重者往往为感染毒力强的细菌,多为革兰阳性球菌(如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌)或革兰阴性杆菌(如绿脓杆菌),也可能为蜡样芽胞杆菌。农业环境中受伤或致伤物沾有植物碎屑、泥尘的眼内容炎,多由真菌或蜡样芽胞杆菌引起。长期使用激素、抗生素或免疫抑制剂者,多为真菌感染;内源性眼内容炎者如已确定原发病灶的致病菌,则眼内容炎的病源应视为同种致病菌。
   (2)根据实验室检查确定病原菌:实验室检查是诊断眼内容炎的最重要依据,可以明确致病菌。细菌培养阳性者应进一步作菌种鉴定和药物敏感试验,据此选用有效抗生素。常用的方法是涂片和培养.标本采自角巩膜伤口或滤过泡表面的分泌物,房水、玻璃体、取出的眼内异物等。其中以玻璃体的标本阳性率最高,尤其是经过离心后的玻璃体液。标本在采集和检查过程中必须做到及时送检和避免受污染,否则可出现假阴性或假阳性。每个标本应同时作细菌和真菌两方面的检查:细菌涂片用Gram染色,培养用牛肉汤或血平板;真菌涂片需先用KOH溶解标本中的角蛋白后,在显微镜下寻找菌丝和孢子,培养用沙包平板。涂片法的优点是能快速判断细菌或真菌,并能大致区分出革兰阳性或阴性菌、球菌或杆菌,有时还能分辨出芽胞,据此可初步选用有效抗菌素;培养需3~7天才有结果,优点是能确定菌种,并能作药敏试验而选用敏感抗生素。遗憾的是目前细菌培养阳性率还不高(约37%~58%),病程、用药情况、取标本的部位、标本的浓度和实验操作等都可影响培养的结果。为了提高培养的可靠性,同一标本时作两份培养,相同的结果可排除污染的可能性。疑为丙酸痤疮杆菌时需作厌氧菌培养。

治疗

1.抗生素的选择:由于病源菌的检查需待时日且阳性率较低,因此在明确病源之前,可根据上述的病原诊断内容初步选择抗生素。若为初次治疗,一般选用对革兰阳性球菌较敏感的广谱抗生素,如洁霉素、先锋霉素、万古霉素等。若疑为真菌感染,则可选用二性霉素和达扶康。当病原菌明确后,再根据药敏试验进行调整。
   2.给药途径的选择:全身用药。由于血眼屏障,许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血眼屏障受到破坏,但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。为此,全身用药治疗眼内容炎作用可能有限,用于防止炎症向眼外发展。但在治疗内源性眼内容炎控制全身感染方面有着重要意义。因此,现仍常用静脉滴注抗生素;为了减轻炎症对眼组织的损害,往往同时给以皮质激素;球结膜下或眼球旁注射,绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内,即使球旁注入较大剂量,也仅少数可进入前房达到治疗浓度,且维持时间短,需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症,特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者,不宜作为眼内容炎的首选给药途径;药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房,其在前房的浓度较球结膜下注射更高,但维持时间短,需频繁点药,而且难以渗入玻璃体内,故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主;玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内,是目前治疗眼内容炎最常用及有效的给药方式。
   3.玻璃体腔穿刺注药术药物及剂量:玻璃体腔内注射抗菌素首先见于Sallmann的实验研究(1944年),将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内容炎。之后,对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究,已确定了能安全注入玻璃体腔的抗菌素不下30种。

预防

眼内容炎的预防措施。
   1.穿孔伤后眼内容炎的预防:伤后立即妥善缝合伤口;尽早取出眼内异物并送细菌培养;全身或局部选用抗生素并密切观察3天以上。
   2.手术后眼内容炎的预防:有急性结膜炎、慢性泪囊炎或颜面部疖、痈等感染病灶者,需在炎症控制、培养阴性后再作内眼手术;内眼手术前应滴抗菌眼药水3天以上,并剪睫毛、作泪道冲洗;推荐用碘伏消毒手术野(包括眼部皮肤和结膜囊,尤其睫毛根部);提倡塑料消毒巾将眼睑皮肤及睫毛完全包裹,不与手术野接触;手术器械严格消毒,手术中避免污染;手术结束时,球旁或球结膜下注射广谱抗生素。
   3.凡眼球穿通伤、内眼手术后,或者有发热、白细胞计数升高等全身症状者,若有眼痛并有葡萄膜炎的表现,尤其日趋严重时,要高度怀疑眼内容炎的可能,采取相应措施,并逐日密切观察病情发展。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)