ADH分泌不当综合征
别名：Schwartz-bartter综合征概述
Bartter综合征是由Frederic Bartter在1962年报道的具有低钾性代谢性碱中毒，高醛固酮血症，对血管紧张素Ⅱ的加压反应减弱，血压正常及肾小球旁器增生等特征的一组疾病。随着更多具有不同表现的病例的相继报道，Bartter综合征又可分为经典型Bartter综合征，Gitelman综合征和新生儿Bartter综合征。
病因
随着分子遗传学的发展，现已明确Bartter综合征是由于编码肾小管上几个关键离子泵的基因突变，导致相应离子转运障碍所致。
很多恶性肿瘤可以产生ADH，从而引起SIADH。肺燕麦细胞癌是最常见的引起SIADH的恶性肿瘤（有资料显示，约80%的SIADH由肺燕麦细胞癌引起），其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH。一般来说，在SI-ADH出现时原发肿瘤的表现已很明显。但有时SI-ADH可为肿瘤的首发表现，即SIADH出现时肿瘤的原发灶尚不清楚。对绝大多数肿瘤性SIADH来说，其根本原因是肿瘤组织产生过多的ADH释放到血液中。但也有研究显示，有时在切除的肿瘤组织中检测不到ADH，说明部分肿瘤性SIADH并非因肿瘤产生的ADH而引起，这类SIADH从本质上说属于异位内分泌综合征。这类SIADH的形成机制可能为：
1．肿瘤组织产生一些ADH样物质，它们具有ADH的活性但与ADH无免疫交叉性；
2．肿瘤组织产生某些介质刺激垂体ADH的分泌；
3．肿瘤通过某种机制使中枢ADH释放的渗透调定点下降，使得正常的（甚至低于正常的）细胞外液渗透压也引起ADH释放。
很多神经-精神疾患都可引起SIADH，如卒中、创伤、感染、肿瘤、躁狂症等。上述疾病引起SIADH的机制尚不很清楚，推测可能系影响下丘脑功能而使得ADH的分泌不受正常机制的调控。合并有精神性烦渴的精神疾病由于病人有强迫性饮水，使体液稀释，更易引起SIADH。
不少肺部疾病可引起SIADH，如急性呼吸衰竭（特别是有明显的低氧血症和高碳酸血症者）、肺炎、肺结核、机械通气等。肺部疾病引起SIADH的详细机制尚不清楚。有人通过生物检测法在结核性肺组织中发现ADH样活性，说明在某些情况下肺组织可产生ADH或ADH样物质。
各种手术均可引起SIADH，往往出现于术后的3～5d，机制未明。在此期间，如给予低张液体（如右旋糖酐）可引起低钠血症，给予等张液体（如生理盐水）则不产生低钠血症。
药物是引起SIADH的另一重要原因。不同药物引起SIADH的机制也不相同：升压素及其类似物通过直接的效应引起SIADH（在这种情况下，过多的ADH并非由机体分泌，但国外很多文献都将其归入SIADH，此处亦顺应这一习惯）；氯贝丁酯、长春新碱、环磷酰胺、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药主要通过促进ADH的分泌发挥作用；氯磺丙脲和卡马西平不仅促进ADH的分泌，同时也增强肾脏对ADH的反应。
有些SIADH无明显原因可查，称为特发性SI-ADH，其ADH增多状态可持续数月到数年。特发性SIADH多属C型SIADH，部分为B型SIADH（SI-ADH的分型见下文）。
根据ADH分泌的特点，Robertson等人将SI-ADH分为4型：
Ⅰ型：也称为A型，约占37%。ADH的分泌不规则，不受血渗透压的调节，表现为自主性分泌。呼吸系统疾病引起的SIADH多属此型。
Ⅱ型：也称为B型，约占33%。ADH的分泌受血渗透压的调节，但调定点下移。有人认为，本型SIADH即是渗透域重调综合征(reset osmostat syndrome)。有人认为渗透域重调综合征乃渗透物质（包括电解质和非电解质）不适当地积聚于渗透压感受器细胞内，致使渗透压感受器将正常误为高渗，引发ADH释放。因此，此综合征以前也称为病态细胞综合征(sick cell syndrome)，支气管肺癌和结核性脑膜炎引起的SIADH常属此型。
Ⅲ型：也称为C型，约占16%。ADH的分泌受血渗透压的调节，但调节作用部分受损。当血浆渗透压降低到调定点以下时仍有部分ADH分泌，有人将这种ADH分泌称为血管升压素漏(vasopressin leak)。中枢神经系统疾病引起的SIADH多属此型。
Ⅳ型：也称为D型，约占14%。机体的ADH分泌调节机制完好，血浆ADH水平也正常，但肾脏对ADH的敏感性升高。也有人认为，此型病人体内存在ADH样物质，引起临床表现的是ADH样物质而非ADH本身。严格地说，SIADH -词并不适用予本型，因为并不存在ADH的不适当分泌，但习惯上仍将本型归入SIADH。
症状
1．经典型Bartter综合征：表现多种多样，典型的症状为在6岁前起病，多数患者有肌无力，甚至抽搐；多尿、多饮、呕吐、便秘、喜盐、易脱水等；可有生长发育迟缓及轻重不一的智力发育障碍。虽然血钾低，但由此引起的心电图改变及心律失常不常见。母亲妊娠时可有羊水过多及早产史。
2．Gitelnlan综合征：Gitelman综合征的发病年龄较晚，通常在20岁以后，表现较新生儿Bartter综合征为轻，可无症状而由常规的实验室检查发现；或表现为间歇性的疲乏，肌无力，痉挛等，无或仅轻度生长发育迟缓；还可发生软骨钙质沉着症，多由低镁血症引起。母亲多无妊娠时羊水过多、早产及多尿史。
3．新生儿Bartter综合征：新生儿Bartter综合征是Bartter综合征中最严重的类型。早期的特征之一是母亲不明原因的羊水过多，常常容易导致在27～35周之间早产。羊水过多是胎儿多尿的结果，表现为尿中氯增多，钠、钾、钙、PGE2均在正常范围内。出生后第一周，可发现低钾性代谢性碱中毒，尿比重低，尿中钠、氯、钙升高，而钾在正常范围。1～3周后，随着近端小管和远端小管发育成熟以及在升高的醛固酮作用下，尿钾逐步升高大于正常，而尿钠较前减少。出生后依旧多尿并持续4～6周，往往导致严重的水、电解质失衡，这些患儿有严重的特征性的高钙尿症和肾钙沉着症，可因肾钙沉着导致肾衰竭。血和尿PGE。均有升高，而且肾素、醛固酮均升高。新生儿Bartter综合征患儿表现多样，常有特征性的外貌，如消瘦、肌肉细小伴突出的前额、眼睛大、耳朵突出、嘴角下垂的三角形面容；另外，还可有发育障碍、斜视、神经性耳聋等。
诊断
1．1967年，Bartter和Schwartz提出SIADH的诊断原则：
(1)病人有低钠血症（血钠低于135mmol/L）和低渗血症（血浆渗透压低于280mmol/L）；
(2)血钠浓度降低时尿液仍然未被最大限度地稀释（尿渗透压>100mmol/L，尿钠>20mmol/L）；
(3)除外血容量不足、低血压、肾功能不全、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、充血性心力衰竭、肾病、肝硬化等可引起全身性水肿的疾病，因此血尿素氮、血尿酸、血肌酐、血皮质醇、血甲状腺激素水平应正常，血浆肾素活性正常或降低。
2．Bartter和Schwartz诊断原则的基本思想一直沿用至今，但具体标准已有所更新。目前关于SIADH的诊断依据主要有：
(1)存在低钠血症（血钠<130mmol/L）和低渗血症（血浆渗透压<270mmol/L）；
(2)尿钠>20mmol/L，尿渗透压大于血浆渗透压；
(3)除外肾脏失钠多于失水所致的低钠血症，如利尿药治疗、肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾炎等。
SIADH者血浆AVP多升高，这具有重要的诊断意义，因为非SIADH性低渗状态下AVP的分泌受到强烈的抑制。但是，血浆AVP降低并不能排除SIADH的诊断，因为非AVP性AVP样物质亦可引起SIADH。
SIADH诊断确立后需进一步明确其病因。首先应考虑癌肿的可能性，特别是肺燕麦细胞癌。多数病人在出现SIADH时原发肿瘤的表现已比较明显或已确立诊断，此时病因诊断并不困难。偶尔，SIADH可为癌肿的首发表现，这时应详细检查以明确病因。中枢神经系统疾病、肺部疾病和某些药物亦可引起SIADH，应予注意。
治疗
1．经典型Bartter综合征：补充氯化钾是主要的治疗措施，补钾量视患者肾脏失钾量和每日需钾量而定。但单纯大量补钾可因进一步增加醛固酮合成而促使钾从肾脏丢失，因此有必要同时加用潴钾利尿剂如螺内酯以更有效改善低钾血症及伴随的症状。
环加氧酶抑制剂现已成为治疗经典型Bartter综合征的有效药物，吲哚美辛最为常用。它能改善多尿、低钾血症以及前列腺素增高带来的全身症状，并能够提高患儿的生长率。
血管紧张素转换酶抑制剂的疗效尚未完全肯定。β受体阻滞剂不能降低所有Bartter综合征患者血浆肾素和醛固酮水平，不能改善低钾血症，并可能通过降血压作用引起异常的肾素和醛固酮的升高，故在Bartter综合征中不推荐使用。
2．Gitelman综合征：在Gitelman综合征中，除了钾的补充外，例如补充钾盐和（或）抗醛固酮药物（如螺内酯），镁的补充十分重要，可以补充氯化镁。由于Gitelman综合征患者无高前列腺素尿症，吲哚美辛在这一类型的Bartter综合征中无明显作用。
3．新生儿Bartter综合征：这一类型的Bartter综合征治疗最重要的是纠正水、电解质紊乱。根据患儿丢失及需要量口服及静脉补充盐溶液。由于在出生后2～3周内尿钾丢失少，可在2～3周后再予补钾，可以使用潴钾利尿剂如螺内酯减少尿钾的丢失，有助于改善全身状况，但亦会使尿钙升高及发生尿钙沉着症。
环加氧酶抑制剂是这一类Bartter综合征的一线治疗药物，吲哚美辛应用最为广泛，它能减少盐的丢失，减轻低钾性碱中毒的程度，也能部分改善尿的浓缩功能，但不能防止尿钙沉着症。对怀疑有Bartter综合征的胎儿的母亲不宜使用吲哚美辛，因其列胎儿的动脉导管及肾脏的发育有影响，因此多推荐在出生后4～6周使用，警惕发生坏死性小肠结肠炎以及肾毒性。
