原发性甲状旁腺功能亢进
别名：Primary hyperparathyroidisms概述
原发性甲状旁腺功能亢进症在20世纪20年代尚被认为是稀少病，当血浆钙和磷作为常规检查之后，以血钙高血磷低作为一重要诊断论据，此病已非少见。此病年自然发病率为25～30/万。据血钙筛查测定，患病率为就诊人数的0.1%。女性多于男性，最常见于30～50岁。20世纪70～80年代测定PTH，使诊疗水平进一步提高。
原发性甲状旁腺功能亢进症是由于甲状旁腺分泌PTH过多，其PTH分泌过多不是继发于肾脏病或其他原因所致。大多数原发性甲状旁腺功能亢进症的病因不明。85%的病例是由于散发的、单一的腺瘤所致，极少数为腺癌。15%病人由于甲状旁腺主细胞增生。极少数为双发或多发腺瘤。MEN-Ⅰ型[多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasiaⅠ型)]、MEN-Ⅱ型和家族性低尿钙性高钙血症是3种不同的常染色体显性遗传病，可有4个腺体同时增生。其中MEN-Ⅰ。型与甲状旁腺功能亢进症的关系更密切。MEN是由于一种肿瘤因子(11q 13)缺失。患有常染色体显性遗传家族性散发甲旁亢的病人，基因定位于1q21～q31。
由于甲状旁腺功能亢进症的症状轻重不一，有些病人无症状，故无准确的统计数据。据美国1999年的统计，原发性甲状旁腺功能亢进于1983-1992年为20.8/10万。甲状旁腺切除术率为每年4.4/10万。病死率为0.3/（百万·年）。
症状
1．症状：欧美国家血钙水平筛查普及后，无症状的高钙血症患者被早期发现，PHPT的临床谱发生了较大变化，在美国，无症状性PHPT患者的比例由1930-1965年的0.6%逐渐增加至1984-2002年的80%。但国内文献报道大多数原发性甲旁亢患者均有明显的临床表现。其临床表现主要包括高血钙、骨骼病变及泌尿系统病变等三组症状。国内文献报道以骨骼病变受累为主者占52%～61%，以泌尿系统受累为主者占2%～12%，骨骼系统与泌尿系统均受累者占28%～36%。
(1)高血钙症状：血钙水平增高引起的症状可影响多个系统。神经肌肉系统的表现包括淡漠、嗜睡、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、肌张力减低、易疲劳、四肢肌肉（尤其是近端肌肉）乏力等。消化系统方面，高血钙使神经肌肉兴奋性降低，胃肠道平滑肌张力减低，胃肠蠕动减慢，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀腹痛、便秘、反酸等；高血钙刺激胃泌素分泌，胃酸分泌增多，可引起消化性溃疡；高血钙可激活胰蛋白酶，引起急、慢性胰腺炎。
(2)骨骼病变：临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛及压痛，多从下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，可出现活动受限、卧床不起。骨密度减低，严重者可有骨畸形，如肩关节下垂、驼背、身高变矮、肋骨和骨盆塌陷伴“鸡胸”及骨盆三叶草畸形。
(3)泌尿系统症状：长期高血钙可影响肾小管的浓缩功能，尿钙和尿磷排出增多，患者常可出现多饮、多尿。发生反复的泌尿系统结石或肾脏钙化，表现为肾绞痛、血尿、尿砂石等，易合并泌尿系统感染，病程较长不能得到及时正确诊断的患儿可发生肾功能不全。
(4)其他：软组织钙化影响肌腱、软骨等处，可引起非特异性关节痛，累及手指关节，有时主要在近端指间关节。皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒。重症患者可出现贫血，可能是由于PTH介导的骨髓纤维化以及促红细胞生成素合成的减少所致。还可具有一些神经精神系统、心血管系统等非特征性的表现。近期研究提示高钙血症及高PTH血症是此类患者心血管疾病发病率和病死率的独立危险因素，也有多项研究均提示在PHPT患者中糖脂代谢异常、胰岛素抵抗及肥胖的发生率增高，亦为心血管疾病（尤其是缺血性心脏病）的危险因素。
2．体格检查：少数患者颈部可触及肿物。骨骼有压痛、畸形、局部隆起，可有身材缩短等。心电图示心动过速，Q-T间期缩短，有时伴心律失常。肾脏受损者可合并继发性高血压。
诊断
原发性甲旁亢诊断分定性诊断和定位诊断两个步骤。具有骨骼病变、泌尿系统结石、高血钙的临床表现，血钙、PTH及碱性磷酸酶水平升高，血磷水平降低，尿钙和尿磷排出增多，X线片提示骨吸收增加等均支持甲状旁腺功能亢进的诊断。典型的原发性甲旁亢临床诊断不难，轻型早期病例需测定血游离钙、钙负荷甲状旁腺功能抑制试验和骨密度等。定性诊断明确后，可通过超声、放射性核素扫描等有关定位检查了解病变甲状旁腺的部位。
治疗
对于血钙水平升高程度较轻的无症状患者或不能耐受手术的患者需要进行随访，至少半年一次，随访过程中应监测症状或体征、血压、血钙水平、血肌酐水乎及肌酐清除率等。进行非手术治疗的患者必须注意保持足够的水化，避免使用噻嗪类利尿药，避免长期制动，伴随明显呕吐或腹泻时进行积极的处理。饮食钙摄入量以中等度合适，应避免高钙饮食，尤其在血清1,25(OH)2D3水平增高的患者，可出现血清钙及尿钙水平的升高；低钙饮食可刺激甲状旁腺素的分泌。
1．口服磷：可将血钙水平降低约1mg/dl，但由于其胃肠道反应、刺激PTH分泌的作用以及长期应用可能引起软组织钙化等副作用，目前已不再推荐用于原发性甲旁亢患者。
2．雌激素：患原发性甲旁亢的绝经后妇女应用雌激素可将血钙水平降低0.5～1mg/dl，并可增加腰椎和股骨颈部位的骨密度，但还缺乏长期应用的资料，副作用包括增加乳腺癌、血栓栓塞性疾病的危险，应用过程中需考虑风险/益处比值。
3．选择性雌激素受体调节剂：雷诺昔芬对骨骼的作用与雌激素类似，对于乳腺和子宫有拮抗雌激素的作用。国外报道16例绝经后原发性甲旁亢妇女应用雷诺昔芬治疗8周，血钙水平、骨转换指标均显著下降，PTH水平无变化。其致乳腺癌的风险显著少于雌激素，血栓栓塞的危险性与之类似。
4．双膦酸盐：为骨吸收抑制药，能够降低骨转换，虽然不直接影响PTH的分泌，但可以降低血清和尿钙的水平。静脉应用双膦酸盐已被成功用于原发性甲旁亢所致高钙血症的急诊处理。现多用帕米膦酸盐，其常用剂量为每次0.5～1mg/kg体重，静脉滴注4～6h，能够有效地降低血钙水平。在原发性甲旁亢的长期药物治疗中，作用较强的第二代以后的双膦酸盐（如利塞膦酸盐、阿仑膦酸钠等）目前正在研究中。两项关于阿仑膦酸钠的为期1年的研究均证实其可以显著增加腰椎和髋部的骨密度，血清和尿钙水平以及血PTH水平无显著变化。
5．钙类似物(Calcimimetics)：能通过模拟钙离子的作用影响钙敏感受体，从而减少PTH的分泌，随之降低血钙水平。第一代钙类似物R-568被证实可抑制绝经后原发性甲旁亢妇女的PTH分泌并降低血钙水平。对作用更强的AMG-073的研究显示，PTH水平在用药后2～4h显著下降，血钙水平可降至正常，较长时间的用药（4周）可使血钙水平在较长时间内保持正常，其变化与PTH水平的降低一致。
