大便失禁
别名：肛门失禁概述
肛门失禁属于无意识的肛门排气和排便，虽然是一种良性疾病，它会给某些病人带来社会学，心理学和精神上的影响。目前对肛门节制性疾病的了解甚少，肛门失禁有时不能被患者所描述，或被医务人员忽视，甚至有的医务人员不能识别肛门失禁；最近，人们对肛门失禁的研究兴趣虽然逐年增加，研究提示肛门排便节制问题较以前的报道更有价值和普遍。
病因
肛门失禁的原因多种多样，其中的大部分归为：
1．产科损伤：是女性肛门失禁最重要的因素，通过直接的肌肉损伤，支配盆底组织和肛管的运动及感觉神经损伤，或两者混合损伤，均可以导致排泄机制的障碍。据推测分娩时胎儿头部通过盆腔，因胎儿头部通过Alcock's管时的压迫可以导致阴部神经损伤，或在第二产程因胎头使会阴膨胀而致继发性神经牵拉损伤。直接肌肉损伤通常表现为括约肌前部断裂，括约肌复合体形态缺损。目前认为产钳分娩与阴部神经和括约肌损伤有某些系，然而，究竟是来自产钳本身的直接损伤抑或来自产钳使用适应证的间接损伤，哪一个是括约肌损伤的主要原因，目前仍龙可靠的资抖能确证；
2．会阴沉降：当削弱的盆底处于正常的水平面以下时即发生异常会阴沉降(PD)，盆底向下移动超过2.5cm和会阴平面下降超过坐骨结节平面时称为会阴沉降过度。大部分PD可以用会阴收缩力计或排粪造影进行检测。在许多患特发性大便失禁者PD发生增加，有便秘和直肠痛的患者大多有会阴沉降异常，除了与第二产程延长有关的产科损伤外，慢性和复发性劳损、慢性便秘也可以导致明显的会阴沉降增加，PD的力量可以迫使直肠前壁凸向肛门，从而引起感觉不完全性缺损，结果会有更多更严重的问题出现。在这些病例，目前的证据揭示阴部神经损伤是肛门括约肌削弱及其所致肛门失禁的主要原因。看来这是运动神经和感觉神经支配均受损伤的结果。
3．老龄化：已经对老龄肛门直肠功能的影响进行了研究，发现随着年龄的增长会导致在静息或有张力的情况下会阴沉降增加，阴部神经的传导变慢，肛门静息和最大收缩压力降低。已经确证EAS内有雌激素受体，虽然它具有非常重要的作用。然而，要明确老龄和月经对肛门直肠失禁影响的相互关系，就目前的资料还很难下结论。
4．糖尿病：约有超过20%的糖尿病病人可能会出现周围和自发性神经病变，基于肛门控制的机制看，这会导致直肠主动感觉的阈值升高。EAS对直肠扩张反应性收缩的反射难度增加。自发的神经障碍可以导致慢性腹泻，从而导致维持粪便控制的难度加大。
5．创伤性因素：对肛门括约肌的直接损伤可以导致肛门失禁。最常见的肛门括约肌损伤原因是医源性损伤。因此，肛管直肠手术甚至括约肌切除处理后的肛门失禁，其主要原因是去神经支配损伤而不是局部括约肌肌肉损伤或断裂。除了产科和医源性损伤导致的肛门失禁外，其他的致病因素较罕见(<10%)。这些因素包括盆底骨折的意外并发伤、会阴撕裂伤和性交创伤。大多数为并发症，如括约肌的多发撕裂伤和（或）盆腔神经损伤，因此，大多数需要更彻底的外科手术干预。包括股薄肌或臀肌转位手术。
6．放射性损伤：是导致肛门失禁的另一罕见原因，直肠是盆腔放射后最常见的损伤靶点，盆腔放射后约有超过70%的病人有严重的慢性结直肠损伤性疾病。放射损伤导致的直肠乙状结肠炎也可以引起肛门失禁，这种病变可以用乙状结肠镜进行诊断，镜下表现为红斑、毛细血管扩张、溃疡形成和坏死，双重对比的气钡灌肠常常发现结肠和直肠的扩张能力丧失。将近75%的病人全选择非手术治疗。包括直肠用类固醇激素、低盐饮食和抗腹泻治疗。因放射损伤导致肛门失禁的其他因素包括瘘、小肠炎和狭窄，在瘘中以直肠阴道瘘最常见。其次是结肠膀胱瘘；小肠炎可以导致吸收障碍、腹泻和肛门失禁；肠道狭窄即肠管管腔变窄和容量缩小，结果出现频繁排泄、里急后重和肛门失禁。放射对直肠的直接损伤可以导致直肠的运动能力、容量和顺应性下降，这就降低了直肠的本体感受能力从而导致频发、急迫和紧迫性肛门失禁。肛门内括约肌损伤通常导致肛管静息压力和生理长度显著降低，同时肛门括约肌反射减弱。这两种活动可能是一种顺应性降低，肠壁肌层的神经丛损伤和(或)盆腔感受器功能直接损伤的表现。相对而言肛门外括约肌不受影响。
症状
通过对病人准确的病史询问和完备的物理检查，确定有无肛门失禁存在，并对有关发作时间、发病持续时间，频率、严重程度和其他与肛门失禁发病相关的环境状况均进行详细记录。无论肛门失禁涉及肛门气体、液体或成形大便以及混合便均是非常重要的信息，能对判断何处存在缺损提供线索。大便急迫或紧迫性肛门失禁或仅仅不能控制气体或液体便的病史，可能提示有EAS功能缺损；不能控制成形大便排泄病史者，可能揭示有耻骨直肠肌异常，或者假如病人主述无大便迫切的警告，那么可能有感觉缺损。具有感觉缺损的病人可能会有粪便污损，因为这类病人可能有IAS缺损、肛裂、痔和肛门息肉。有慢性或血性腹泻、直肠疼痛病史者，理应考虑到炎症性肠疾病，这些病人应该进一步进行合适的检查评估，包括结肠镜。任何新发生的不常见的肠道或膀胱综合征，应该想到或排除神经学异常。
诊断
1．物理检查：熟练的妇产科医师在行盆腔检查时，能从阴道、会阴，直肠和肛门的视诊和触诊中搜集到大量的信息。首先，可以检查内裤看有否粪便污染或染色，然后，任何红斑、皮炎、不良的卫生迹象、会阴或肛周皮肤的其他异常均应该仔细检查，可以发现既往外阴切开术或撕裂留下的瘢痕，扩张且多裂口的肛门可以提示严重的功能缺陷；直肠阴道瘘可以立即被排除；直肠脱垂在仰卧静息搜查时并不明显，当直肠脱垂的病史不确切时，要求病人行Valsalva操作法检查，或在站立位检查。用该法还可以发现明显的会阴沉降，神经系统病理学检查可以评定S2～S4的协调性。围绕测试EAS的运动功能，可以通过轻微擦划肛门周围的皮肤而诱导肛门反射，同时观察EAS的同心收缩；或者轻叩阴蒂能引出bulbocavernosus反射和肛门反射。假如这些方法不成功或不确定时，可以采用咳嗽反射，即在咳嗽之前EAS和肛提肌立即放射性收缩。感觉功能即是辨别直肠扩张或收缩的能力，通过物理检查来决定是非常困难的，假如有病史提示则感觉功能可以排除，是否有感觉功能缺陷需要进一步的检查。当轻微触碰或针刺进行测试时，在外阴和会阴上面对任何事件的感觉对称。
EAS和耻骨直肠肌协调性（统一性）可以通过观察和触摸静态和自主肛门收缩来进行评估，EAS的中心收缩和会阴及EAS的向上和向内移动，耻骨直肠肌的次级收缩，均可以在要求病人行自主性括约肌收缩时发生。这些可以通过指肛检查评定。未受损伤的EAS有一弱的静息张力和弱的自主收缩力，可以提示有显著阴部神经病理学意义。
2．肛门流体压力测量法：肛门测压仍是用于评定肛门直肠功能的最常见研究手段之一，虽然肛门括约肌功能可以通过指肛检查进行评估，但其精确性有限。重要的括约肌功能的流体压力测量参数，包括直肠肛管静息压和自主关闭肛门的最大直肠肛管压的测量，肛管的长度和直肠肛门抑制反射的出现或消失也能通过肛门流体压力测定来确定，一种枪筒清扫绳式的技术被广泛应用，用下列几种不同导管之一以测定肛门静息和紧闭压，如空气或液体充满微球，套管导尿管或灌水导管，以及微型传感器。多内腔灌注导管评估有代表性和直接的基础肛管压力，并给出肛管各象限的代表性压力。计算机进行代表性的分析，随即得出与括约肌解割断裂相关节段的压力。判断缺陷的精确位点。
3．电生理测试：盆底和EAS的张力性活动是来自于持续的电活动，这一活动可以用电极记录。肛门括约肌和耻骨直肠肌的肌电图(EMG)证实了其神经支配的同源性，采用单根纤维或同轴针的肌电图技术，可以明确神经病理和肌肉病理改变。当存在有EAS分离时同轴针肌电图是描绘EAS末端的有用技术，PNTML也被用来确定诱发的潜力，延迟增加提示有阴部神经损伤。
4．超声检查法：用7～7.5MHz的直肠探头进行直肠内超声(AES)检查，该探头有一坚硬超透明真空水充满的塑料锥体，其长度约4cm外径1.7cm，就其在准确定义正常和异常解剖，以及对处理的影响方面而言。AES已经受到过严格的评估。另外，已经证实AES的结果可以在检查者两者之间重复，解剖学研究已经显示腔内超声显像和解剖学的结构有紧密的关系，AES还能减少肌电图等其他检测的需要，便能确定肛门外括约肌缺陷，相关各壁缺陷的超声显像合并有肌电圈活动缺乏，结果前者在诊断疾病时更精确。
5．磁共振显像：MRI已经用于动态评估盆底结构和提供卓越的解剖学显像，采用直肠内线圈显影括约肌复合体，可以提供精确的显像。然而，其在定义括约肌缺损的临床实用性仍待确定，且当与AES比较时，它仍是复杂、昂贵的，仅能提供有限的资料，似乎不会提供额外的信息。因此，需要更多的资料以建立其在临床和科研方面的应用。
6．排粪造影：排粪造影或排便显影，以及在刺激排便期间用视频x线透视显像进行排便的放射显像评估，它是诊断和定量直肠膨出、内脱垂、会阴沉降的有用工具，以及可以表明直肠脱垂和肠套叠鞘。然而，提供有关肛门痉挛和强直性盆底信息的外表，当与其他前进的各种形式的方法比较，其在评估肛门失禁时仅能提供很少的信息。
治疗
由于慢性腹泻和肛门失禁，洛哌丁胺和地芬诺酯能有效产出成形大便。降低大便的频率和总量。然而，洛哌丁胺除有明确有效的止泻作用外，它还有利于增加IAS的静息压。
