创伤后应激障碍

概述

创伤后应激障碍(post traumatic stress disorder,PTSD)作为一个诊断类别始见于1980年出版的《美国精神障碍诊断与统计手册》第3版(DSM-Ⅲ)。随着有关研究成果的不断积累，PTSD的诊断标准在DSM-Ⅲ-R及DSM-Ⅳ中作了相当幅度的修改，我国的CCMD-Ⅲ-R和1993年问世的国际疾病分类第十版(ICD,10)也都包含了这一类别。
　　 PTSD是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和（或）持久的反应，ICD-10举出了若干这类事件的例子，如自然灾害和人为灾害：战争、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦。创伤性事件是PTSD诊断的必要条件，但不是PTSD发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为PTSD患者。许多变量影响到PTSD的发生，有关危险因素有：存在精神障碍的家族史与既往史、童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异）、性格内向及有神经质倾向、创伤事件前后有其他负性生活事件、家境不好、躯体健康状态欠佳等。

病因

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　　 1．心理学/生物学因素
　　 2．神经影像学因素：（右侧）海马体积缩小（可能与刺激反应性增强和记忆受损有关）。扁桃体和相关投射区（海马、隔膜、大脑前额皮层）功能失调可能导致恐惧反应增强。
　　 3．遗传学因素：单卵双生子较双卵双生子一致率高。
　　 4．易感因素：受教育程度低、社会阶层较低、加勒比/西班牙黑人、女性、自尊程度低/神经症性特质、既往（或家族）精神问题（尤其是心境/焦虑障碍）史、既往经历创伤事件（包括儿童期经历）。
　　 5．保护性因素：高智商、社会阶层高、白种人、男性、精神病特质、有机会目睹亲友的尸体。
　　
　　

症状

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PTSD表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。患者以各种形式回避重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可见患者处于意识分离状态，持续时间可从数秒到几天不等，称为闪回(flashback)，此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。例如，曾有过直接参战经历的一位退伍军人，某天当一架直升机低空飞过时，他立刻匍匐在地，认为敌机即将发动进攻，惊恐万状地寻找掩身之处。患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。
　　 在创伤性事件后患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。患者在整体上给人以木然、淡然的感觉。患者自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来觉意懒心灰，轻则抱听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以致自杀。
　　 另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠。警觉性过高、容易受惊吓。做事无从专心等。

诊断

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我国应用较为广泛的CCMD、ICD和DSM三个诊断系统都有PTSD的诊断标准，有关本障碍的定义和诊断归属基本一致。但是相对而言，DSM-Ⅳ对PTSD的界定更为全面且具体，故这里主要介绍DSM-1V的诊断标准(American Psychiatric Association,1994;Stein MB,1997)。
　　 DSM-Ⅳ有关PTSD的诊断标准包括从A到F6个大项，A为事件标准，B、C、D为症状标准，E是病程标准，F为严重度标准。
　　 根据PTSD的定义，创伤性事件是其发生的主要原因，不存在异乎寻常的创伤性事件，PTSD的诊断无从成立。过去曾假定IyfSD的症状与创伤性事件的强度相对应，但日益增加的研究证据并不支持这一观点。因此，当前的研究不仅关注事件的客观性质，同时强调事件对个体的主观意义。反映在诊断标准上，DSM-Ⅳ从事件本身和事件引发的情绪反应两个方面来定义创伤性应激源，个体经历危及自身生命或身体完整性的事件，或是目睹他人死亡、受伤或生命受到威胁，或是获悉家人、挚友突遭惨痛的意外。上述事件使个体感受到强烈的害怕、孤立无援或恐慌。
　　 症状方面，满足诊断需存在：
　　 1．持续性的重新体验创伤（5项中至少1项）。
　　 2．持续性的回避与整体情感反应淡然、木然（7项中至少3项），此外要求回避和麻木的症状应各自至少有l项。
　　 3．持续性的警觉性增高，5项中至少2项。
　　 症状把握方面需注意，DSM-IV在各组症状的描述中都强调症状令人十分痛苦且持续存在或反复出现。
　　 病程方面要求上述三类症状都持续至少1个月。严重程度上，症状带来明显的主观痛苦或社会功能受损。
　　 DSM-Ⅳ将PTSD分为三型：急性型（病程短于3个月）、慢性型（病程3个月或更长）、迟发型（创伤性事件发生6个月之后才出现症状）。

治疗

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各类抗抑郁剂的报告最为多见。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻闯入性回忆和回避症状。尚无药物对PTSD的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗PTSD时，剂量与疗程同抗抑郁症治疗，治疗时间和剂量都应充分。有人建议缓解后还应给予1年维持治疗。
　　 根据患者症状特点，可以考虑选用的药物包括：
　　 (1)抑郁症状：五羟色胺再摄取抑制剂（可靠证据支持使用氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）； 三环类抗抑郁药（有些证据支持使用阿米替林、去甲丙咪嗪、丙咪嗪）；单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼）也可能减轻焦虑（唤醒性过高）和闯入性症状。
　　 (2)焦虑症状：考虑使用苯二氮卓类药（氯硝西泮、阿普唑仑）、丁罗环酮、抗抑郁药。
　　 (3)睡眠障碍：使用有镇静作用的抗抑郁药（如曲唑酮）、赓啶或特效的催眠药。
　　 (4)闯入性思维：可能包括卡马西平、锂盐、氟伏沙明。
　　 (5)唤醒性增高：有些证据支持使用五羟色胺再摄取抑制剂、普奈洛尔/可乐定、锂盐、丙戊酸盐。
　　 (6)敌意/冲动：卡马西平、丙戊酸盐。
　　 (7)精神病性症状/严重的攻击或激越：可能有理由使用一种抗精神病药。