子宫破裂

概述

子宫破裂是指子宫肌壁部分或全层裂伤。主要发生在分娩期，极少数在妊娠期。各地发生率差异很大，与围生期保健及产科处理水平关系密切。按破裂的程度分不完全性子宫破裂和完全性子宫破裂；按破裂发生的不同阶段分先兆子宫破裂和子宫破裂。

病因

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1．子宫发育异常：多为先天性子宫畸形或发育不良，妊娠后可发生子宫破裂。如双子宫、举角子宫等。
　　 2．瘢痕子宫：主要是有过子宫手术史如剖宫产史、子宫破裂修补术后，穿孔修补术、子宫肌瘤剔除术、多次刮宫术、前次分娩人工胎盘剥离术及葡萄胎或绒癌化疗后等情况。本次妊娠后，特别是妊娠晚期及分娩中旧瘢痕有自发裂开可能。其中，以剖宫产后瘢痕破裂为目前子宫破裂最常见的病因。
　　 3．梗阻性难产：由于头盆不称，产道被梗阻（如合并子宫肌瘤、盆腔肿瘤等）、多胎或联体胎儿、忽略性横位等，使先露下降受阻，随着产程进行，子宫下段被拉长变薄，终至破裂。
　　 4．滥用宫缩药：分娩前应用大剂量缩宫素或使用麦角新碱、前列腺索类药物，导致子宫强直性收缩，加之无严密监测，延误处理终至子宫破裂。
　　 5．助产操作粗暴不规范：如宫口未开全即行产钳助产或行臀牵引，使子宫颈裂伤向上延伸至子宫下段。另外，不规范的内倒转、毁胎术及困难的胎盘人工剥离术等，均可致子宫破裂。
　　 6．意外受伤：如车祸、刀伤、枪伤、跌伤等。

症状

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1．先兆子宫破裂(threatened uterine rupture)如产程延长或先露下降受阻时出现：
　　 (1)痉挛性狭窄环（子宫病理性缩复环）。由于子宫收缩强或呈强直性收缩，产妇剧痛难忍，烦躁不安，宫体变厚而下段变薄，于脐下可及一凹陷。子宫呈葫芦状，下段明膨隆压痛。
　　 (2)胎儿宫内窘迫。可表现为胎动频繁，胎心音不规则或变慢。
　　 (3)阴道少量鲜红血液流出。
　　 (4)尿潴留、血尿。主要是膀胱受压，水肿、黏膜挫伤出血所致。有时须导尿时才发现血尿。
　　 2．不完全性子宫破裂：是指子宫壁肌层部分破裂，但浆膜或部分肌层保持完整，检查腹部有明显的局部压痛。如果破口位于一侧近阔韧带处，可发生阔韧带血肿。如处理不及时，血肿可持续向后腹膜发展，形成巨大血肿，甚至发生休克。
　　 3．完全性子宫破裂：是指子宫壁垒层破裂，宫腔与腹腔直接相通，胎儿、胎盘及其羊水物可进入腹腔内。产妇在发生破裂时，瞬间突然感到撕裂样腹痛，随之子宫收缩消失，疼痛缓解。因内出血较多，产妇很快进入休克状态，胎心音消失。可在腹壁上触及清楚的胎体。膜部压痛、反跳痛及肌紧张明显。

诊断

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1．病史：产妇有以上病因中的某一或多种情况，如子宫畸形，瘢痕子宫，梗阻性难产、外伤或人为因素等。
　　 2．临床表现：产妇丧现疼痛难忍，烦躁不安，血尿，下腹压痛，出现痉挛性狡窄环，阴道流血等情况，应考虑有先兆子宫破裂可能。出现剧烈腹痛后突然腹痛消失，或出现休克，结合胎心音消失及腹部检查，则子宫破裂不难诊断。

预防

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1．产前保健：对于有子宫破裂各种高危因素的孕妇，如有不良产史（剖宫产、阴道难产，多次刮宫史）、子宫手术史、本次妊娠有胎位异常、胎儿异常、骨盆狭窄或畸形及子宫畸形者，应严密观察，在预产期前1～2周提前住院待产，有指征者应适时行刮宫产术。
　　 2．产时监测：已临产者，应密切观察产程，发现异常时应及时处理，如出现痉挛性狭窄环或先兆子宫破裂者应及时刮宫产。严格掌握试产指征和试产时间，第一产程一般不超过12h。
　　 3．合理规范应用宫缩药：严格掌握引产，促产指征，禁止在胎儿娩出前非静脉使用缩宫素或大剂量使用缩宫素。对于一些目前尚未确认的其他子宫缩药，如前列腺素类药，要谨慎使用，切不可滥用。凡胎位不正、头盆不称、产道梗阻、瘢痕子宫者应禁止使用宫缩药。有指征者，也应在使用宫缩药过程中有专人监护，严密观察宫缩及胎心变化。
　　 4．严格阴道助产术指征及操作规程必须严格掌握产钳、胎吸助产指征，操作中要接规程进行，动作轻柔。避免粗暴操作。术后常规进行宫颈、阴道检查，了解有无损伤。