糖尿病足
别名：糖尿病足病概述
糖尿病足病是严重的糖尿病慢性并发症之一。Oakley于1956年首先提出了“糖尿病足”的概念。1972年，Catterall将糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活力，同时合并感染的足。1995年，中国第一届糖尿病足学术会议对其进行了新的注释：糖尿病足是由于糖尿病血管、神经病变引起下肢异常的总称，因合并感染引起肢端坏疽称糖尿病足肢端坏疽，是糖尿病足发展的一个严重阶段。1999年世界卫生组织(WHO)将其定义为：糖尿病患者由予合并下肢远端神经异常和下肢远端外周血管病变而导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。
流行病学调查显示，约有15%的糖尿病患者会发生糖尿病足，而且存在周围神经病变、血管病变和感染的共同作用，引起溃疡的发生与发展，从而导致坏疽和截肢。截肢严重影响患者的生活质量，给患者带来极大痛苦及沉重的经济负担。并且增加了再次或反复截肢的危险性，促使患者死亡。在许多情况下，足部溃疡和截肢是可以预防的，糖尿病足的预防应从患者被诊断为糖尿病开始。
糖尿病足病在许多国家已是截肢的首位原因。西方发达国家越来越重视糖尿病足的临床问题。1992年的St Vincent声明要求5年内将欧洲糖尿病患者的下肢截肢率降低50%。1991年美国慢性病控制中心(CDC)提出：到2000年要将与糖尿病有关的截肢率降低40%。国外的经验证明这个目标是可以实现的。在我国，随着人们生活方式的改变以及人均寿命的延长，糖尿病发病率以及大血管病变发生率急剧增加，糖尿病足病的发生率也明显上升。2003年中国国家卫生部疾病控制司资料显示，糖尿病足病是我国糖尿病患者致残致死的重要原因之一，严重威胁着患者的生活质量和寿龄。因此，糖尿病足病的防治工作必然是广大临床医生面临的一个挑战。与发达国家相比，我国目前在糖尿病足的诊断、治疗与预防方面差距较大，水平亟待提高。
病因
1．皮肤病变，如干汗症、嵌甲等。
2．生活习惯如吸烟、鞋袜及鞋垫不合适、不注意足部卫生等。
3．长期站立作业。
4．糖尿病教育缺乏，对足部病变缺乏及时有效的诊治等。
上述因素对糖尿病足病变的不同阶段起着不同程度的作用，而最主要的原因则是大、小、微血管病变，神经病变及机械性损伤合并感染。
症状
糖尿病足是一种慢性、进行性损伤下肢大、小、微血管、神经、肌肉、肌腱、骨骼的病变以及由于各种损伤合并感染等多种致病因素所致的复杂疾病。因此，它既有糖尿病内科疾病的临床表现，又有局部感染、溃疡、坏疽或坏死的外科疾病的症状和体征。主要临床表现如下。
1．下肢皮肤瘙痒、干燥无汗，皮下脂肪萎缩，皮肤变薄。胫前常有色素斑。足和足趾无毛发，足趾甲增厚，常伴有真菌感染。
2．肢端肌肉萎缩、营养不良、肌张力差、关节韧带易损伤。
3．常见跖骨头下陷、跖趾关节弯曲、弓形足、槌状趾、鸡爪趾、夏科关节、骨质破坏可发生病理性骨折。
4．肢端动脉搏动减弱或消失，肢端皮肤发凉、水肿，肤色变暗，管腔狭窄处可听到血流杂音。
5．患者常有肢端疼痛、麻木、感觉异常，深浅反射迟钝或消失，脚踩棉絮感，鸭步行走，间歇跛行，静息痛，下蹲起立困难。
6．坏疽初期常因水疱、血疱、糜烂感染等诱因逐渐发展为溃疡、坏疽或坏死。临床表现为局部红、肿、温度升高、疼痛、功能障碍。有脓性分泌物，可伴有恶臭。肢端坏死时可见皮肤呈暗红或黑褐色。
诊断
早期诊断和适当评估糖尿病足的病变是制定合理治疗方案的第一步，也是进行分级分类的前提。通过详细询问病史，结合临床表现和各项辅助检查是可以确定糖尿病足诊断。
糖尿病足病的分级分类是评估患者预后的重要方法。糖尿病足分级分类方法很多，国内外均有报道，目前还没有统一的标准，目前临床常采用以下几种分类方法。
1．Wagncr分级：较为经典，是国际上应用晟早最广泛的足病分类方法之一。具体分级为：
0级：足部完整有发生溃疡危险因素的足
1级：表面浅溃疡，局部干皮肤、皮肤组织
2级：较深的溃疡，常合并肌肉、肌腱感染
3级：深度感染，伴有骨关节病变或者广泛脓肿、骨髓炎
4级：局限性坏疽（趾、足跟或者前足背）
5 级：全足坏疽
发生溃疡的高度危险因素为周围神经和自主神经病变、周围血管病变、以往有足溃疡史、足畸形（如鹰爪足或Charcot足）、胼胝、失明或者视力严重减退、合并肾脏病变（尤其是肾衰竭）、独立生活的老年人、糖尿病知识缺乏而不能进行足保护者。
2．TEXAS大学分类法：近年来，为了更好地评估糖尿病足的分型，判断预后，提出了一些新的诊断和分类标准。较为通用的为TEXAS大学糖尿病足分类法。见表1。
分级 | 分期 | ||
1 | 溃疡史 | A | 无感染、缺血 |
2 | 表浅溃疡 | B | 感染、无缺血 |
3 | 溃疡深及肌腱 | C | 缺血无感染 |
4 | 病变累及骨、关节 | D | 感染并缺血 |
该分类方法评估了溃疡的深度、感染和缺血的程度，考虑了病因与病情轻重两方面的因素。分级的程度从1～4级逐渐加深。而分期指的是溃疡的原因。进行溃疡分类时需要把分级和分期结合。如患者溃疡为1级A期则为高危患者，2级B期则是有感染的浅溃疡。任何分级的B级提示有感染，处于C期说明溃疡的原因是缺血。深的溃疡同时存在感染和缺血(D期)预后差。调查证明，截肢率随着溃疡和分期的严重程度而增加。非感染、非缺血的溃疡，随访期间无一例截肢；溃疡深及骨组织，截肢率增加11倍；如果感染和缺血并存，截肢率增加近90倍。所以该分类法较Wagner分类法更准确地反映糖尿病足的全面情况与预后。
3．由Edmonds和Foster建立的简单分级系统：该分级完全基于足病的自然病程。1级：低危人群，无神经和血管病变；2级：高危人群，有神经或者血管病变，加上危险因素，如胼胝、水肿和足畸形；3级：溃疡形成；4级：足感染；5级：坏疽；6级：无法挽救的足。该方法有利于根据患者危险程度制定管理和预防措施，进行分层管理。
4．我国李仕明分类法：引起糖尿病足溃疡的原因是多方面的，如神经病变、血管病变或感染。根据病因，可分为神经性、缺血性和神经-缺血性糖尿病足溃疡。而根据糖尿病足坏疽的性质及临床表现可分为湿性坏疽、于性坏疽和混合性坏疽3种类型。每一类中又根据感染的轻重再分为5级。0级：皮肤无开放性病灶，有高危足的表现；1级：皮肤有开放性病灶，有浅表溃疡，未波及肌肉组织；2级：感染病灶侵入肌肉深部组织，常有轻度蜂窝织炎、多发性脓灶及窦道形成；3级：肌腱韧带组织破坏，蜂窝织炎融合形成大脓肿；4级：严重感染或缺血造成骨质破坏、骨髓炎、骨关节病、或已形成假关节、夏科关节，发生局限性坏疽；5级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重不可逆的湿性或干性坏疽。
治疗
1．控制糖尿病：对于重症坏疽或重度感染足患者要停用口服降糖药而接受胰岛素治疗。同时注意因糖尿病足坏疽急性感染期，存在胰岛素抵抗，所以，胰岛素用量增大。但是当感染控制后胰岛素要尽快逐渐减量，避免低血糖发生。
2．改善足部循环功能：对血管阻塞不是非常严重或没有手术指针者，可静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物，如丹参、川芎嗪、低分子右旋糖酐、山莨菪碱等；口服双嘧达莫、阿司匹林等。静脉滴注前列地尔脂微球载体制剂(LipoP-GEl)和口服西洛他唑都有较好地改善周围组织血液循环的作用。必要时可试用蝮蛇抗栓酶或低分子肝素等。
3．改善神经功能：可用B族维生素（维生素B1、维生素B12等）、α-硫辛酸、神经生长因子等。
4．抗感染：糖尿病足坏疽急性感染期，强力抗感染是阻止病情发展的关键措施。理想的抗生素应是具有高度抗病原菌的活性，在感染部位能达到有效浓度，不良反应小且不易导致耐药菌株的出现。糖尿病足感染时，使用抗生素的基本原则是：①治疗开始，在未知病原菌的情况下使用广谱抗生素。②对于严重感染主张抗生素联合静脉用药，三代头孢加抗厌氧菌类药物加喹诺酮类，这种联合用药通常需要10～21d，还需根据创面状况和分泌物培养结果做调整，一般来说，软组织抗感染治疗至少2周，骨髓炎至少6周。③对于威胁肢体的严重感染可用亚胺培南或美罗培南或氨苄西林加氯林可霉素或万古霉素。也可根据经验联合用不同抗菌谱的药物对抗所有可能的致病菌。④在病原菌明确之后，抗生素应实现从广谱到窄谱、联合用药至单一用药的转变。⑤对已有下肢血管病变者，局部组织缺血，抗生素剂量应加大，以保证病灶处血药浓度，对深部感染或厌氧菌感染可联合进行高压氧治疗。但因抗生素滥用而引发的耐药的问题相当普遍。研究表明，12%金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，46%的表皮葡萄球菌和45%溶血杆菌耐青霉素。治疗中发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌存在时，就应该改用万古霉素。糖尿病足骨髓炎治疗的短期效果虽然不错但是复发的机会很大，外科血管重建是可以使得短期和长期效果得以巩固的最有效的方法之一。另外要对坏死组织、胼胝及纤维硬结进行清创直至创面出血为止，对深部的脓肿和窦道也要进行引流。外科切除感染的骨组织是根治骨髓炎的最有效的方法。
5．外用药物的应用：好的外用药不仅应具有防止创面感染、促进创面愈合的作用，而且应具有安全性能好、不良反应小等特点。常用的外用药物为银离子敷料及亲水性敷料。纳米银敷料是将纳米级银超细颗粒以医用无菌纱布为载体的一种新型抗感染银离子敷料，具有抑制细菌生长，促进创面愈合作用。亲水性敷料是由亲水颗粒与疏水性聚合物组成，其亲水特性可以吸收过量伤口渗液，形成凝胶，创造一个湿润的创口环境。由于湿润创面的自溶作用，其愈合可简化清创术，促进伤口洁净，与传统的湿纱敷料相比能明显缩短治疗时间。一般情况下，在急性炎症期使用自制负压吸引加银离子敷料，在亚急性炎症期使用银离子敷料加负压吸引，在慢性炎症期及慢性伤口期单独使用银离子敷料。
预防
1．糖尿病足溃疡常见的危险因素：独立生活、收入与受教育程度均较低的老年人；糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者；以往有足溃疡史；神经病变包括感觉、运动和自主神经病变，用特殊的尼龙丝检查时，缺乏知觉；周围血管病变；有足畸形，如鹰爪足、夏科关节病；足底有胼胝；失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是慢性肾衰竭。
2．糖尿病足溃疡防治原则与方法：对于目前没有足溃疡患者，应定期随访，每年至少1次，有危险因素者检查次数还应增加。对予已有明确的因下肢动脉硬化导致足部缺血的患者，应早期进行血管重建手术，包括球囊扩张、支架置入、超声消融、旁路手术、血管内血栓切除术等。加强足保护教育，必要时请足病师给予具体指导，以防止足溃疡的发生。足部皮肤护理和保养是预防糖尿病足的重要环节。在严格控制血糖和纠正不良代谢状态的基础上，注意足部卫生和避免足部外伤可以有效地防止糖尿病足的发生和发展。其方法如下。
(1)每晚以温水洗脚、按摩，仔细清洗趾间，局部按摩不要用力揉搓，以免损伤皮肤。不要长时间浸泡足，干燥的足可在擦于后稍施护肤油，但不在趾间涂用。
(2)修剪趾甲或厚茧、鸡眼时，不要剪切太深，不要涂搽腐蚀性强的膏药，以免造成皮肤损伤。
(3)出现皮肤大疱、血疱时，不要用非无菌针头等随意刺破，最好找医护人员在无菌条件下处理。
(4)冬天要保持双足温暖，可穿柔软宽松的棉袜，千万不要用电热器或热水袋烘脚，以免烫伤皮肤。避免穿不合脚的鞋袜，应选择低跟、圆头、材质软硬适中、鞋底较厚、长度和宽度合适、透气性好的鞋子，选择棉质、浅色的袜子，袜口不宜过紧，每天换袜，并避免穿过多接缝、有毛球、有破洞和补丁的袜子。避免赤足行走或光脚穿鞋。
(5)戒烟。
(6)每天检查足，及早发现足部是否有水疱、裂口及擦伤以及趾甲撕裂。经常检查鞋内有无异物。如果患者视力不好，家庭成员应每天帮助检查足和趾甲。应定期修剪趾甲（围绕趾甲平剪），而后再将趾甲磨圆。
(7)每次洗脚后应保持趾间干燥，预防足部真菌感染。如已患足癣，可用抗真菌软膏，有继发感染，应及时到医院就诊。
(8)足底压力分布异常的患者，如有条件可穿用特制矫形鞋或足的矫形器来减轻足部压力，预防溃疡发生。
