甲状旁腺肿瘤
别名：甲状旁腺癌概述
正常甲状旁腺有上、下2对，共4个腺体。在胚胎发育期由第三和第四对腮囊与咽部分离下降而成。腺体的数量、重量和部位可有不同，国内有人报道160例尸检材料：4个甲状旁腺者156例，5个者3例，6个者1例。每个腺体重10～78mg，平均35mg。
甲状旁腺肿瘤在欧美国家较常见，据美国文献报告，原发性甲状旁腺机能亢进症发病率高达人口的50/10万～100/10万，其中甲状旁腺腺瘤约占80%～85%。但东方国家包括日本发病率均很低，在我国仍属少见病。20世纪70年代以后采用血钙筛选，本病年发现率较前增加4～5倍。女性多于男性，为2：1～4：1，老年人多见，儿童少见。
我国甲状旁腺肿瘤也是原发性甲旁亢的主要原因，约占其85%。甲状旁腺肿瘤中绝大部分为腺瘤，甲状旁腺癌很罕见，仅占甲状旁腺肿瘤的1%～2%。
甲状旁腺肿瘤因分泌过多的甲状旁腺激素(PTH)，临床出现原发性甲旁亢，但在腺瘤发生早期，因肿瘤小，分泌激素量少，临床症状常不明显，以后因肿瘤增大，分泌激素增多，可出现显著的骨质疏松，骨囊性变、假性骨折以及泌尿系结石等，此时追溯病程多在3～5年以上，而西方国家，由于普遍采用血钙测定，筛选出高血钙患者予以进一步确诊，发现的病例多属早期，临床所谓无症状病例。
病因
甲状旁腺肿瘤病因尚不清楚，部分患者系家族性多发性内分泌腺瘤(multiple endocrin eneoplasia，MEN)，为常染色体显性遗传。MEN Ⅰ型有第二对染色体q13等位基因的缺失，MEN Ⅱ型有第十对染色体的基因缺陷，提示可能与一种肿瘤抑制基因的缺失有关。据最近分子病理生理学研究发现，一些散发的甲状旁腺肿瘤也有基因异常，即在染色体11上和甲状旁腺激素有关的基因有排列异常，或等位基因丢失，提示肿瘤抑制基因失活或丢失，可能与肿瘤发生有关；甲状旁腺激素有关基因排列异常，也可能形成一种癌基因(PRAD-1)，从而导致甲状旁腺肿瘤的发生。
另外，有作者报道颈部放疗后，有11%～15%的患者发生良性和恶性的甲状腺和甲状旁腺肿瘤，提示放射线是甲状旁腺肿瘤的重要致病因素，其发生机制还需进一步研究。
症状
甲状旁腺癌分泌大量的PTH，这能引起高钙血症。患者可能陈述高钙血症的症状。他们可能发生声嘶，是由喉返神经损伤引起的。3/4的甲状旁腺癌患者颈部检查时可以发现可扪及的结节。
除症状和体征外，分泌的大量甲状旁腺激素导致代谢、骨骼和器官的异常。这些均与原发性甲状旁腺功能亢进症相似，而且常常更加严重。发生高钙血症，钙浓度常常至少14mg/dl，PTH也显著升高，可以达到正常值的10倍以上。患这种癌的患者碱性磷酸酶水平升高，肾结石和肾功能不全的发生率30%～80%。该病骨性改变如骨折、纤维囊性骨炎、骨硬板消失、骨膜下骨吸收和BMD下降见于40%～90%的患者。另外，还可以发生胰腺炎、贫血和溃疡。
这种癌常常在切除部位再发且向邻近部位转移，33%～78%的患者会复发，一般是在切除后3年发生。后期通过淋巴和血液系统转移。当癌症扩散时，肺和颈部淋巴结最常受累，约10%的患者肝脏受累。5年生存率40%～86%。
1．全身有关系统的表现
(1)神经精神肌肉系统：高血钙可引起神经或精神方面的障碍，轻的表现为抑郁或焦虑。早期症状不易察觉，可出现淡漠、消沉、性格改变、智力迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和突然衰老等。晚期严重者可引起精神失常，如幻觉、狂躁。因骨骼严重脱钙而导致骨痛，患者精神上很痛苦。此外还可出现逆行性健忘、嗜睡、嗅觉丧失等神经系统症状，在急性高血钙危象时甚至可以出现昏迷。
肌肉系统方面，患者常有易疲乏、肌肉痛及肌腱反射迟钝等表现，肌肉易疲劳主要表现为近侧端肌肉软弱，如大腿的肌肉无力，重者发生肌肉萎缩。肌电图表现为短时限、低波幅改变，肌肉活检主要为第Ⅱ类肌纤维萎缩。这种肌肉软弱和萎缩在甲状旁腺功能亢进手术治疗后可获纠正。
(2)骨骼系统：PTH具有玻骨作用，使钙和磷酸盐不断从骨中释出，随着腺瘤增长，分泌激素量增加，破骨活动越来越剧烈，典型表现为广泛脱钙、纤维性囊性骨炎、囊肿形成，在临床上出现骨疼痛，有明显压痛。多由下肢和腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不超，翻身也困难。国内报道的患者绝大多数有脱钙，骨密度低，重者病程稍长可出现畸形，如胸廓塌陷变窄、锥体变形，骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。约50%以上患者有自发性病理性骨折和纤维囊性骨炎，有囊性改变的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长骨，易误诊为巨细胞瘤，该处常易发生骨折。
骨的病理改变主要为普遍脱钙，纤维囊性变、假性股骨颈骨折，病理骨折以及骨膨大变薄成为所谓棕色瘤等。典型的骨改变X线所见为颅骨内外板消失，颅骨颗粒样脱钙呈毛玻璃样，指骨骨膜下吸收和骨骼的纤维囊性变等。全身骨骼均可累及，长骨及扁骨均可出现纤维囊性变、畸形、病理骨折等。这些病例在我国仍较常见，是由于病程过晚所致，并且发现北方患者骨折改变要比南方患者为重。
关节软骨钙化发生率增高，并易发生假性痛风。临床症状主要为关节疼痛，在X线平片上可见关节软骨有钙盐沉着。软组织钙盐沉着亦有报道，如钙化性肌腱炎等时有发生，在血钙高于3.75mmol/L的甲旁亢危象患者，可以有内脏如胃、肺、心脏的钙化灶。
(3)消化道：高血钙致神经肌肉激惹性降低，胃肠道平滑肌张力降低，胃肠蠕动缓慢，引起食欲不振、腹胀、便秘，可有恶心呕吐、反酸、上腹痛。高血钙可刺激促胃液素（胃泌素）分泌，胃酸增多，10%～24%患者有溃疡病，也有提出和PTH直接刺激胃液分泌增多有关。随着甲旁亢的手术治疗，高血钙被纠正的同时，高胃酸、高胃泌素血症和溃疡病均可得到纠正。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶原和胰蛋白酶，5%～10%患者有急性或慢性胰腺炎发作。临床上慢性胰腺炎为甲旁亢的一个重要诊断线索，一般胰腺炎时血钙降低，如患者血钙正常或增高，应追查有否甲旁亢存在。也有提到高血钙症、胆石症的发生率增高，可能和胰腺炎有关。
(4)泌尿系统症状：由于高血钙，虽然肾小管再吸收钙增加，但大量钙离子仍通过肾脏不能再吸收而排到尿内，临床上出现高尿钙、高尿磷，引起烦渴、多饮、多尿等症状。高尿钙可导致钙和磷酸根、草酸根结合成钙盐而形成结石，沉积于肾盂、输尿管内，表现为肾绞痛、血尿、乳白尿等；也可有肾钙盐沉着症。容易并发泌尿系感染，晚期则发生肾功能不全和尿毒症。原发性甲旁亢患者肾结石的发生，国外报道为20%～33%，国内资料为41%～49%，而且长江以南地区甲旁亢患者泌尿系结石较长江以北为多见。
(5)循环系统症状：可有心慌、胸闷等，心电图表现为心动过速、Q-T间期缩短，有时伴有心律失常。高血压亦比较多见，原因不清，和细胞外液中离子钙浓度升高是否有关待阐明，切除甲状旁腺腺瘤后高血压也不一定恢复正常。部分高血压可能继发于肾功能受损。
2．局部表现
甲状旁腺肿瘤早期体积均很小，一般不会引起局部症状，亦不易被发现。但少数特殊部位肿瘤患者可出现局部症状，如位于气管食管沟之间可有吞咽障碍感。随着甲状旁腺肿瘤长大，腺瘤包膜内出血时，局部可有刺激、疼痛感。甲状旁腺癌侵犯喉返神经时，可有一侧声带麻痹所致的声音嘶哑。个别为囊性变的腺瘤，囊液内PTH含量很高。
诊断
当患者出现前述的生化异常或者颈部肿块时应考虑这个诊断。锝扫描可能有助于异常腺体的定位。超声检查对评价甲状旁腺腺体的特征也有帮助，甲状旁腺癌相关特征包括分叶状和腺体不均质性。但应根据病理学分析确诊。
凡是有骨骼病变、肾结石、消化系和高血钙的临床表现，血钙和碱性磷酸酶增高、血磷降低、尿钙排量增多等支持甲状旁腺功能亢进症的诊断，直接测定血PTH浓度可了解甲状旁腺功能。定位诊断有赖于影像学检查。
治疗
出现低钙血症症状时，应予口服乳酸钙或葡萄糖酸钙，手足抽搐明显者可以静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙10～20ml。治疗顽固性低钙血症可以静脉点滴葡萄糖酸钙，维持到停药时不出现症状为止。少数患者由于手术损伤了其他甲状旁腺的血运，甚至误摘了甲状旁腺，术后出现长期低血钙症，除补钙外，口服1，25二羟腮骨化醇[1，25(OH)2D3，calcitriol]，效果比维生素D3(calciferol)为好。
