环形肉芽肿

概述

Fox于1895年第一次报道本病，指出环状皮疹为本病的特点，1902年Crocker正式命名为环状肉芽肿。本病是以环状丘疹或结节性损害为特征的慢性皮肤病，病变主要发生于真皮和皮下组织，病理示灶性胶原纤维变性及栅栏状肉芽肿形成。

病因

返回目录

病因不明。最初认为它是一种结核疹，但这种概念的可信度已大大下降。曾有报道，环状肉芽肿发生在先前有带状疱疹和寻常疣的部位，提示本病可能和病毒感染有关。还有认为与遗传、虫咬、日晒、甲状腺炎、糖尿病和肿瘤等相关。
　　 1．遗传因素：环状肉芽肿与人类白细胞抗原(HLA)表型相关，在某些患者中提示遗传因素的作用。有报道HLA-B8在局部环状肉芽肿患者中出现频率较高，在泛发环状肉芽肿中HLA-A29和HLA-BW35的频率也有升高的报道。
　　 2．病毒感染：曾报道在带状疱疹皮疹缓解处出现环状肉芽肿，可能原因是带状疱疹病毒诱导皮损处感觉神经纤维发生局部神经免疫功能失调。
　　 HIV阳性患者发生环状肉芽肿有较多报道，有人称之为HIV相关环状肉芽肿。Toro等对34例HIV阳性的环状肉芽肿患者进行分析，其中20例患者为泛发性，14例是局限性。59%的患者表现为获得性免疫缺陷综合征。聚合酶链反应和原位杂交未发现EB病毒感染，故认为EB病毒可能不是相关的致病因子。泛发型环状肉芽肿是HIV感染中最常见的临床类型，HIV相关环状肉芽肿可出现在感染的各个阶段，更常见于获碍性免疫缺陷综合征期，环状肉芽肿可能是免疫失调加重的表现。
　　 还有报道泛发型环状肉芽肿和乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染等相关。
　　 3．免疫因素：免疫因素在发病中可能起了一定的作用。Fayyazi等提出Thl淋巴细胞引起的迟发型超敏反应是环状肉芽肿发生的基础。Mempel等检查了11例病理标本发现CD4+细胞均增多，并且分泌大量IL-2。有人证实病灶处T细胞主要是CD4+细胞，而CD8+细胞少见。有报道3例播散性环状肉芽肿患者检出抗核抗体、抗促甲状腺激素受体抗体及免疫复合物，由此推测可能是一种针对自身抗原的迟发型变态反应。抗原性物质经抗原提呈细胞(APC)加工处理后，以抗原肽MHC-Ⅱ/Ⅰ类分子复合物的形式表达于APC表面，使具有相应抗原受体的CD4+Th细胞活化。这些活化细胞在IL-2、IFN-γ等细胞因子作用下，增殖分化为CD4+Th1细胞(TDTH)和静止的记忆T细胞。当再次受抗原刺激后记忆T细胞迅速增殖分化为效应T细胞，释放IL-2、IFN-γ等细胞因子，产生以单核细胞及淋巴细胞浸润为主的免疫损伤效应。
　　 4．与系统性疾病的关系：与糖尿病的关系各家报道不一。有人报道泛发型环状肉芽肿多伴有糖尿病，约半数有糖耐量异常。同非糖尿病患者相比，糖尿病患者的环状肉芽肿更易表现为慢性、复发性。而有人通过病例对照评价患者中糖尿病的发病率，最后分析结果认为环状肉芽肿的发生和非胰岛素依赖型糖尿病之间无相关性。
　　 本病和甲状腺疾病可能有相关性。Vazquez-Lopez等研究了伴有局限型环状肉芽肿的成年女性甲状腺疾病的发病率和类型，结果提示局限型环状肉芽肿和自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis)在成年女性中存在相关性，作者指出环状肉芽肿患者应用可能影响甲状腺功能的药物前最好检查促甲状腺激素(TSH)或甲状腺抗体。
　　 有报道在乳腺癌、官颈癌、前列腺癌、蕈样肉芽肿、慢性髓细胞性白血病、霍奇金病等肿瘤中伴有环状肉芽肿的存在。目前环状肉芽肿和恶性肿瘤的关系不十分明确，建议那些具有不典型环状肉芽肿皮损，组织学提示环状肉芽肿的老年患者应考虑检查潜在淋巴瘤或其他恶性肿瘤。
　　 还有学者观察到在类风湿关节炎、血管炎、克罗恩病等其他系统性疾病中亦有环状肉芽肿的表现。
　　 5．其他：有报道与药物如别嘌醇、氨氯地平等相关。还可能与精神紧张、昆虫叮咬、外伤、紫外线照射等有关。还有在疫苗接种部位出现环状肉芽肿的报道。
　　 总之，环状肉芽肿的发病可能与多种因素有关，在某些患者可能是偶然并发。

症状

返回目录

1．多见于青年和儿童。
　　 2．好发于手背、上臂、足和小腿等部位。
　　 3．典型皮疹为皮色、象牙色或淡红色的坚实丘疹，缓慢向四周发展，形成中心消退的环状或弧形损害，边缘多为丘疹，紧密排列，表面光滑，皮损直径0.5～5cm，数目一个或几个，也可泛发全身。
　　 4．特殊类型包括播散型、皮下结节型、巨大型、穿通型等。
　　 5．无自觉症状。
　　 6．病程慢性，多数患者在2年内自然消退，少数可持续多年，愈后不留痕迹。

诊断

返回目录

1．多见于青年和儿童。
　　 2．典型皮疹为皮色、象牙色的环状损害。好发于四肢远端。
　　 3．病程慢性，一般为自限性。
　　 4．组织病理真皮或皮下见单个或数个结缔组织渐进性坏死灶，周围有栅栏状排列的组织细胞。

治疗

返回目录

1．糖皮质激素：皮损内局部注射曲安奈德，可取得良好的疗效。强效糖皮质激素外用对一些病人也能收到一定的效果，尤其对斑块型的皮疹。尽管糖皮质激素口服疗效较肯定，但考虑使用剂量偏大、易复发，且有些患者可能并发糖尿病，需谨慎用药。
　　 2．维生素E：有报道口服或外用维生素E，也有良好效果。可能是过氧化反应物在T细胞损伤中起重要作用，而维生素E可发挥抗氧化作用。
　　 3．环孢素A：Spadino等以环孢素A口服治疗4例泛发型患者，前4周剂量为4mg/(kg.d)，后2周为0.5mg/(kg.d)，4例患者的临床表现在3周内基本消失，在药物减量及其后的1年中未有复发。
　　 4．英夫利昔单抗(infliximab)：为TNF-α抑制剂，Hertl用此药治疗1例泛发型环状肉芽肿合并有胰岛素依赖型糖尿病的患者，于0、2、6周静脉给药5mg/(kg.d)，随后每隔1个月重复1次以上治疗，连续4个月。大部分皮损在4～6周消失，在随后观察的16个月中未发现新的皮损。
　　 5．其他：有报道口服异维A酸、烟酰胺、抗疟药、磺胺类药物、碘化钾，以及皮损内注射小剂量重组人IFN-γ等均取得了一定的疗效。