纯红细胞再生障碍

概述

纯红细胞再生障碍性贫血（纯红再障，PRCA）是指因骨髓中红系细胞显著减少或缺如所致的一种贫血。1922年Kaznelson首先将此病从再生障碍性贫血中分出，此后这种病渐渐受到广泛的注意。它和自身免疫和胸腺肿瘤有密切的关系。现在把这种病分为先天性和获得性两种。获得性的又分为急性与慢性，急性的又叫做急性造血功能停滞，慢性获得性纯红再障是一种少见的疾病。其特点为骨髓中红系细胞显著减少，并常合并胸腺瘤。1939年Opsahl首先发现这种合并症，自此屡有报道。据统计约20%～50%的病例合并胸腺瘤，这可能与病因和发病有关。

病因

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本病由于胸腺瘤、病毒、感染、淋巴系统增殖性疾病及药物等所诱发，有些病例原因不明。发病多与免疫有关。本病某些病例合并胸腺瘤，提示免疫作用在发病中占有重要地位。T淋巴细胞是造血干细胞在胸腺中由胸腺素作用分化而成，与细胞免疫有关。胸腺增生不良时与免疫缺陷病有关，胸腺过度增生或胸腺瘤常被偶然发现，且常无症状。但有些胸腺瘤又合并重症肌无力，低γ-球蛋白血症和类风湿性关节炎等。这些发现提示纯红再障可能由于其对红系细胞的免疫排斥所致。临床使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂治疗本病有效，也支持这种论点。近年更在患者的血清蛋白IgG组分中发现红细胞生成的抑制因子，此因子可作用于原始红细胞BFU-E、CFU-E，少数病例作用于红细胞生成素(EPO)。用电镜证实抑制因子附在原始红细胞膜上。患者的IgG抑制其BFU-E及CFU-E的发育，但不抑制其CFU-GM的发育。将羊抗人γ-球蛋白与患者血清相作用，则去除了血清中的EPO及IgG，再将此血清煮沸使IgG变性，此时EPO活性明显增加。将患者IgG给小鼠，可使小鼠发生严重贫血，但其EPO并不增加。这些试验表明患者的血清有EPO抗体。
　　 慢性淋巴细胞白血病(T-CLL和B-CLL)有时合并纯红再障，此时Tr细胞有直接抑制CFU-E发育的作用。有些合并有胸腺瘤的纯红再障的血清在体外并不抑制红细胞生成，但去除骨髓的T细胞后红系祖细胞的集落增加，表明患者的T细胞有抑制作用。有些患者NK细胞增加，有抑制BFU-E、CFU-E的作用。此外有人发现胸腺的辅助T细胞二亚群(Th2)比例升高，病情恢复后Thl、Th2比值恢复正常，提示Th2细胞对发病有一定作用。
　　 药物引起纯红再障，可能是由于药物直接抑制骨髓红系细胞DNA的合成，但由二苯乙丙酰脲(diphenylhydantoin)引起的纯红再障患者，其血清的IgG有抑制正常及患者骨髓CFU-E及BFU-E的作用。有些药物使患者的免疫复合物增加而抑制造血，有些患者的祖细胞和/或造血微环境本身有缺陷。

症状

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贫血是本病患者唯一的症状和体征。如合并胸腺瘤，其瘤体也较小，不易从物理检查时查知。一般不合并先天异常。血象呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞绝对值减少；白细胞和血小板计数正常。骨髓中红系细胞明显减少，甚至在计数500个有核细胞时看不到，但粒系和巨核系细胞不减少。各种细胞形态无明显异常，偶有嗜酸性粒细胞增多者。
　　 患者血清铁、血清铁饱和度增加，铁动力学研究血浆59Fe的清除时间显著延长，铁利用率降低，与骨髓中红细胞系统减少的发现是一致的。红细胞生存时间正常。多数患者血清蛋白电泳正常，但有些患者γ-球蛋白增高或降低。血清中有多种抗体，如冷凝集素、温凝集素、冷溶血素、嗜异性抗体、抗核抗体、红斑狼疮因子等。

诊断

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1．临床有贫血症状；无出血或发热；无肝、脾肿大。
　　 2．实验室检查
　　 (1)血常规：血红蛋白减少，网织红细胞显著减少，白细胞及血小板计数在正常范围，白细胞分类正常，红细胞及血小板形态无异常，无病态造血现象。
　　 (2)MCV、MCH和MCHC正常。
　　 (3)骨髓象：红系统显著减少，粒系及巨核细胞系统各阶段正常。原粒及早幼粒不多。个别患者巨核细胞增多。脂肪细胞不增多。
　　 (4)Ham和Coombs试验阴性，血清铁、总铁结合力及铁蛋白增加。

治疗

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1．首选药物为皮质激素，它可使某些患者获得缓解。如用泼尼松，每日40～60mg；雄激素也对某些患者有效。治疗须持续较长时间，如数月至半年。
　　 2．免疫抑制剂：抗胸腺细胞球蛋白(ATG)，环孢菌素A(CsA)及静脉注射丙种球蛋白等参见再障的治疗。
　　 3．红细胞生成素对本病效果不甚理想。