输尿管梗阻
别名：Ureteral obstruction概述
引起输尿管梗阻的常见原因。在人群中确切的输尿管梗阻的发病率尚不清楚，但是存在输尿管结石和针对结石的治疗均为输尿管梗阻的危险因素。Roberts等对21例有输尿管结石嵌顿的患者进行研究，发现结石嵌顿时间超过2个月，输尿管梗阻发生率为24%。任何针对输尿管的腔内操作都有可能引起输尿管梗阻。随着输尿管镜技术的进步，现在临床上应用的输尿管镜内径越来越小，可以弯曲且有良好的成像效果，在应用输尿管镜进行操作时对输尿管的损伤越来越小。目前，由于输尿管镜的检查和治疗造成输尿管损伤的发生率已降至1%以下。此外，颈部、乳腺、大肠、前列腺和卵巢的恶性肿瘤的转移病变也可引起输尿管梗阻。其他可造成输尿管梗阻的良性病变包括感染性疾病（结核、血吸虫感染等）、创伤（包括在腹部或盆腔手术过程中发生的医源性损伤）、腹主动脉瘤、子宫内膜异位症、放射治疗后等。如果考虑患者的输尿管梗阻是特发性的，应进一步行CT检查，明确是否有输尿管恶性肿瘤或外源性压迫引起的损害。
病因
1．先天性疾病
(1)输尿管狭窄；
(2)输尿管囊肿；
(3)输尿管瓣膜；
(4)异位肾；
(5)腔静脉后输尿管；
(6)输尿管膀胱反流。
2．肿瘤
(1)原发输尿管肿瘤；
(2)转移性恶性肿瘤。
3．炎症
(1)输尿管结核；
(2)血吸虫感染；
(3)脓肿；
(4)子宫内膜异位症；
(5)囊性输尿管炎。
4．其他疾病
(1)创伤；
(2)妊娠；
(3)尿性囊肿；
(4)囊性淋巴管瘤；
(5)放射治疗后；
(6)主动脉瘤；
(7)盆腔脂肪增多症；
(8)腹膜后纤维化。
症状
1．症状：主要是上尿路梗阻引起的症状，如腰腹部疼痛，多为不同程度的持续性钝痛，大量饮水后可使症状加重。长时间的梗阻可使肾盂、肾盏和输尿管积水。同时，易合并尿路感染、结石和血尿，严重者可引起肾实质损害。继发感染时，可出现寒战、高热、腰痛、尿路刺激征等。此外，部分患者还伴有原发疾病的症状，如泌尿系结石引起的肾绞痛、血尿和膀胱刺激征等。少数患者可有肾性高血压、贫血等症状。
2．体征：一般较少出现。在输尿管梗阻引起严重的肾积水时，可在患者腹部触及囊性肿块，为积水增大的肾脏。
诊断
根据病史，结合影像学检查一般可以明确诊断，主要内容为梗阻原因和梗阻部位，同时评估患侧肾脏的功能情况。
1．实验室检查
慢性感染或双侧输尿管梗阻导致肾积水晚期，出现尿毒症的患者可出现贫血。急性感染期白细胞升高。白细胞升高不明显通常提示慢性感染。
一般情况下不会出现大量蛋白尿，很少出现管型。镜下血尿提示可能为结石、肿瘤、炎症。尿液中可有细菌和脓细胞。
严重的双侧肾积水时，尿液流经肾小管变缓，尿素被大量重吸收，但是肌酐没有被吸收。血生化检查提示尿素/肌酐比值大于正常。尿毒症期，血肌酐和尿素氮水平明显增高。
2．影像学诊断
输尿管梗阻的诊断主要依靠影像学检查。输尿管梗阻影像学检查的目的在于确定梗阻的部位、程度、原因、并发症及肾功能状态等。一般情况下确定有无梗阻并不困难，但应注意早期梗阻的征象，证实尿流受阻。影像学检查应明确梗阻的平面，梗阻的部位位于扩张的尿路的远端。并确定梗阻的程度、原因和性质。输尿管梗阻的影像学表现可分为直接和间接征象。直接征象指梗阻端的影像学表现。间接征象指梗阻病变导致的继发改变，如肾盂的扩张积水、梗阻近端的输尿管扩张等。常用于输尿管梗阻诊断的影像学方法包括B超、排泄性尿路造影、逆行尿路造影、磁共振水成像、放射性核素检查等。
(1)B超检查：是一种简单、无创的检查方法。可以发现患侧肾脏积水、输尿管在梗阻段上方的扩张，并了解输尿管梗阻的大致位置，同时，B超检查是输尿管梗阻患者治疗后随访的重要手段。输尿管梗阻的超声表现取决于梗阻的部位和程度。如果梗阻的部位在肾盂输尿管交界处，则主要表现为肾脏集合系统的扩张。如果梗阻发生在输尿管壁内段，肾脏的集合系统和输尿管全程明显扩张。输尿管扩张在B超上表现为输尿管的增宽，宽度多在1cm以上，重度积水可在2cm以上。输尿管的结石、肿瘤、结核等均可引起输尿管积水，在声像图上除表现输尿管梗阻、积水的特征外，还有各自原发疾病的不同表现，在此不详述。输尿管积水可引起肾脏积水，肾窦回声分离、肾形增大和肾实质变薄是肾积水超声显像的三个特点。
超声检查在诊断输尿管梗阻上也有其局限性。由于肾脏和充盈膀胱的声窗作用，对邻近肾盂的输尿管起始段和邻近膀胱的终末段输尿管显示较好，对这两个部位梗阻的定位诊断准确率比较高。而位于中间部位的输尿管由于位置较深，且腹部探查时易受肠道内容物和气体的干扰，常使输尿管显示不清，不易确定梗阻的部位，定位准确性较差。尽管腔内超声检查在临床很少使用，但是它有助于明确梗阻的部位、特性，并指导治疗。
(2)排泄性尿路造影和逆行尿路造影：X线尿路造影是临床诊断输尿管梗阻常用的检查方法。如果患者肾功能较好，排泄性尿路造影显影满意，不但可以明确显示梗阻的部位，而且可以直接显示梗阻的形态及患肾积水的程度，对输尿管梗阻的定位定性诊断符合率高。造影检查还可以观察对侧肾脏和输尿管以及膀胱的形态、功能。此外，可以根据对侧肾脏代偿情况评估患侧肾积水的程度及功能状态。对于肾功能差，排泄性尿路造影输尿管显影不满意或不宜做静脉肾造影的患者，建议行逆行尿路造影。逆行尿路造影对输尿管狭窄定位定性诊断符合率达94.4%。
将超声和X线尿路造影两种检查方法结合应用，各取所长，可提高输尿管梗阻的诊断符合率。超声具有简便、无痛苦、易重复和不受肾功能影响的特点，可以判断有无肾积水及积水的严重程度。对于超声提示肾积水较轻，估计肾功能无明显损害，可采用常规静脉肾盂造影；对于超声提示有重度肾积水者，应采用大剂量静脉肾盂造影和（或）适当延长造影时间，尽量使输尿管显影。对输尿管仍未显影者行逆行尿路造影，以显示输尿管梗阻的部位及病因。对于严重肾积水，肾功能严重损害者，可考虑采用超声引导下经皮肾盂穿刺造影，不但可以明确诊断，而且可以引流积水，减轻肾盂压力，改善肾脏功能。
(3)磁共振尿路成像：如果患者梗阻严重，肾脏无法显影，输尿管梗阻导致逆行插管失败，可考虑磁共振尿路成像(MRU)以明确诊断。MRU技术是近年来磁共振成像技术的重大进展之一。这一新技术无放射性损伤，不需要插管和注射造影剂，安全可靠，患者无任何痛苦。输尿管良性梗阻多见于输尿管结石、结石取石术后、肉芽肿性炎症、结核和外伤等。MRU可满意地显示输尿管全程和梗阻段的特征，狭窄段梗阻端一般呈光滑的锥形。MRU还可同时显示间隔的两段以上的输尿管梗阻。结核、原发输尿管癌引起的输尿管梗阻在MRU上均有其特征性表现，相关章节将具体讨论，在此不详述。泌尿系统外的病变常可导致输尿管梗阻，包括盆腔肿瘤放疗后、转移性肿瘤、子宫内膜异位症和卵巢囊肿等。这些病变均可压迫输尿管，引起输尿管的梗阻。盆腔肿瘤放疗后的放射性反应和纤维化，导致输尿管梗阻，在MRU上表现为输尿管受压移位，发生狭窄。狭窄段附近有不规则的混杂信号的软组织影。腹膜后是恶性肿瘤转移的好发部位之一。恶性肿瘤腹膜后转移引起输尿管梗阻，在MRU上可表现为不同程度的肾盂、输尿管扩张。部分情况下，梗阻段较长，粗细不均，有时可见弧形压迹。梗阻附近的输尿管周围有片状、分叶状或多纹状软组织影。有的表现为输尿管梗阻端受牵拉和压迫征象。结合原发肿瘤可作出正确的诊断。卵巢囊肿、子宫内膜异位症时，MRU除可显示输尿管狭窄，还可显示输尿管腔外的病理情况。囊肿发生粘连时，可见梗阻的输尿管周围有片状混杂的信号，有时可见囊性区。
(4)放射性核素检查：肾图是应用放射性核素检查分侧肾功能最简单且常用的方法，肾图检查常用于各种疾病状态下总肾及分肾功能的监测。由于输尿管腔内治疗需要治疗侧肾功能不低于正常的50%，才能保证治疗的成功率，因此输尿管梗阻治疗前利用肾图对分侧肾功能的评估是十分重要的。利尿肾图有助于鉴别机械性上尿路梗阻与单纯肾盂扩张。
3．输尿管镜检查
任何病因不明的输尿管梗阻的患者建议行输尿管镜检查，必要时活检以明确诊断。
