脊髓性肌萎缩

概述

脊肌萎缩症(SMAs)是一组以脊髓前角和颅神经运动神经元损害为特点，临床表现为进行性肌无力的遗传性疾病。

病因

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SMAs为常染色体隐性遗传性疾病，绝大部分为5号染色体长臂上的基因突变所致(5qll.12-13.3)。已知的相关基因有生存运动神经元基因(survival motor neuron gene,SMN)，该基因有端粒(SMNt或SMN1)和中心粒(SMNc或SMN2)两种相似拷贝，95%的SMAⅠ、Ⅱ、Ⅲ型患者为SMNt缺失突变的纯合子。第二种相关基因为神经元凋亡抑制蛋白基因，在68%的SMA工型患者和2%的SMAⅡ、Ⅲ型患者中该基因缺失；第三种相关基因BTF2p44，在SMA患者中的缺失率为l5%，远远高于对照组1%的缺失率。SMN基因的蛋白产物广泛存在于多种细胞的胞浆和细胞核，但以运动神经元的细胞核中含量最多，功能与核糖核蛋白的生发有关。
　　 还有一些特殊类型的SMAs，致病基因不在5号染色体，比较熟悉的如Kennedy病，是X染色体上雄激素受体基因的CAG三核苷酸重复序列异常增加导致的罕见疾病。

症状

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SMAⅠ型通常在出生后6个月内起病，患者没有独立稳坐的能力。对称性的近端肌无力、运动发育迟滞和肌张力低下为主要症状。多数患者可见舌肌束颤。手指的姿势性震颤几乎可见于所有的SMAⅡ型患者，而在SMA工型少见。重症婴儿可见吸吮无力、吞咽困难，围产期或出生后数月出现腹式呼吸。患儿智能发育正常、心功能正常。
　　 SMAⅡ型患者的近端肌无力通常在出生后6～18个月起病，这类患者往往最终可获得独立稳坐的能力，可存活至青春期甚至更久。多因9～12个月时不能坐稳或1岁时不能站立求诊。手指震颤、肌肉松弛，而警觉和认知功能正常提示该病。大约70%的患者深反射消失。
　　 SMAⅢ型患者多在出生18个月以后发病。通常在能够独立行走后经常跌倒或在2～3岁时上下楼梯困难。体检可见四肢近端无力，以下肢为重。体检可见感觉系统正常、腱反射消失。
　　 SMAⅣ型患者成年期出现肌无力，高发年龄为35岁前后，病程偏良性。神经科检查与SMAⅢ型相似。
　　 Kennedy病为SMAs的特殊类型，又称为X连锁隐性遗传的延髓脊髓肌萎缩。常见于30或40岁的男性，表现为球麻痹、震颤、口周肌肉束颤、肢带肌无力、轻度认知障碍、内分泌异常(如糖尿病、男性女乳、睾丸萎缩)以及CK中度增高、SNAPs减低等。

诊断

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SMAs的诊断通常依靠运动发育异常的病史，查体肌无力、肌张力低和深反射消失支持诊断。血清CK可增高1～2倍，SMAⅢ型CK值最高，可达正常值的10倍。如果CK值达正常值的10倍以上则应考虑肌营养不良、多发性肌炎等其他诊断。当病史和体检提示SMA时，DNA检查SMN基因可帮助明确诊断。
　　 针极EMG中规律的自发性MUAP是SMAs的特点，在Ⅰ型常见、Ⅱ型偶见、Ⅲ型不可见。肌肉束颤常见于Ⅱ、Ⅲ型；正向锐波和纤颤电位在各型SMAs都可见到。感觉神经动作电位正常，运动神经传导速度正常。
　　 肌肉活检可见Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维萎缩，散在成角和巨大的工型纤维。SMAⅠ型新生儿的肌活检可见肌纤维普遍细小，无糖原和脂肪沉积。

治疗

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一旦诊断SMA则应尽快进行分型并采取相应的对症处理。SMAⅠ型最关注的是呼吸困难，应警示家属防止误吸。患儿吸吮和吞咽困难可能需要行胃造瘘术，必要时还可考虑呼吸机辅助通气。SMAⅡ型患者的最大肺活量减少，应在口面部肌力尚存时给予无创性通气支持。