遗尿
别名：夜遗尿症概述
遗尿症俗称尿床，指5岁以上小儿入睡后仍有不自主排尿，遗尿频率≥1～3次/月。本病多见于男孩，男孩与女孩的比例约为2:1，6～7岁的孩子发病率最高。
大部分遗尿症患者长大后可以自愈。据统计，遗尿者在5岁时发病率为15.0%～20.0%，7岁时发病率为10.0%，虽然每年以15.0%的比例自然消失，但仍有1.0%～2.0%患儿其症状持续到成人。
遗尿症可分为原发性和继发性、单纯性和复杂性。自幼遗尿并持续存在者，且没有明显尿路或神经系统器质性病变，称为原发性遗尿，约占70%～80%。继发于下尿路梗阻、膀胱炎、神经源性膀胱等疾患者称为继发性遗尿，表现为除了遗尿，白天常有尿频、尿急、排尿困难、尿流细等症状。单纯性是指仅有夜间尿床，白天无症状，不伴泌尿系统和神经系统解剖或功能异常；复杂性是指除夜间尿床外，白天伴有下泌尿系统症状，常为继发于泌尿系统或神经系统病症。儿童最常见的仍为原发性单纯性遗尿症。
病因
原发性遗尿的主要病因有下列几种：
1．大脑皮层发育延迟，不能抑制脊髓排尿中枢，睡眠后逼尿肌出现无抑制性收缩将尿液排出；
2．睡眠过深：这类患儿夜间睡眠很深，不易唤醒，唤醒之后，往往还是半醒不醒，不能接受来自膀胱的尿意而觉醒发生反射性排尿；
3．心理因素：本病儿童精神疾病患病率高于正常儿童，且遗尿常在精神刺激后开始或恶化，如亲人的突然死伤、父母吵闹离异、黑夜恐惧受惊等，而且患儿脾气常较古怪、怕羞、孤独、胆小、不合群；
4．遗传因素：74%的男孩和58%的女孩，其父母双方或单方有遗尿症的历史，而且单卵双胎同时发生遗尿者较双卵双胎者为多。
5．教育训练因素：因父母排尿习惯训练不良，教育不当，未能养成正常排尿习惯，或儿童生活不规律，白天体能活动过度或功课负担过重，均可造成夜间不能适时排尿而出现遗尿。
继发性遗尿多见于器质性疾病，如泌尿系感染、尿崩症、癫痫发作、智力发育障碍、神经系统病变等。有些是由于泌尿生殖器官的局部刺激，如包茎、包皮过长、外阴炎、先天性尿道畸形、尿路感染等引起，其次与脊柱裂、癫痫、糖尿病等全身疾病有关。多见于成人。
不过，绝大多数儿童遗尿的出现与疾病无关，是出于心理因素或其他各种因素造成的。
症状
遗尿症发生在各年龄阶段。大约2/3的夜间遗尿患者是在夜间最初1/3～1/2时间段内发生，次数不一，可每晚1次，或数晚1次，一晚数次者少见。部分遗尿患儿，如未经治疗，症状会持续到成年以后。多数患者为单症状性夜间遗尿，少数患者伴有白天尿频、尿急，严重者有急迫性尿失禁。
成人中的遗尿症一般都来自器质性因素，如疾病、伤残、药物不良反应、衰老等。
诊断
原发性遗尿症的诊断原则主要是排除继发性遗尿的各种病因。
1．原发性遗尿症诊断标准为：
(1)年龄在5岁或5岁以上；
(2)5岁儿童每月至少2次遗尿，6岁以上儿童每月至少1次遗尿；
(3)排除有明显原因引起的遗尿。
询问病史时，注意遗尿是否从婴儿时期开始，如果是后来才出现者及日间有排尿症状者则可能继发性遗尿，同时有便秘或神经系统疾患者可能继发于神经源性膀胱。应进行全身详细体检，特别注意肛门括约肌张力是否正常，有无脊柱裂，会阴部感觉有无减退及下肢活动是否正常。
2．实验室检查包括尿常规和尿细菌培养，主要目的是排除泌尿系统感染和糖尿病等。血抗利尿激素水平的检查可以了解有无分泌不足疾病。
3．X线检查：脊柱X线片了解有无各种畸形，如脊柱裂；膀胱尿道造影观察有无膀胱出口梗阻。
4．尿流动力学检查：尿流率检查观察有无下尿路梗阻，膀胱内压测定观察有无抑制性收缩。
在诊断功能性遗尿时，必须排除各种躯体疾病，如泌尿系统感染和畸形（尿道口狭窄，尿道下裂）、隐性脊柱裂、神经系统疾病、精神发育迟滞等。
治疗
药物治疗有助于控制遗尿症状，但复发率高，通常不能治愈，因此推荐行为治疗联合药物治疗以提高其有效率，减少复发。
1．人工合成抗利尿激素：多数遗尿儿童抗利尿激素夜间分泌高峰缺乏，导致夜尿产生相对增多，超过膀胱容量，从而引起遗尿。人工合成抗利尿激素弥凝片（醋酸去氨加压素片，desmopressin，DDAVP）除有抗利尿作用外，还有改善睡眠障碍、促进觉醒的作用。抗利尿激素能够浓缩尿液，从而减少尿液量和血管内压力，使膀胱颈下降，逼尿肌收缩减少，遗尿症得到改善。首量为200μg，睡前服用，若疗效不显著可增至400μg。连续服用3个月后停用至少1周，以便评估是否需要继续治疗。有效率70%～90%。该治疗方法短期内疗效明显，但停药后复发率较高，用药时须限水以防水中毒、高血压等不良反应。
人工合成DDAVP（1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素）增加了抗利尿作用，适用于夜间抗利尿激素不足、夜尿多遗尿症患者。用法：1～4μg皮下注射或鼻内给药10～20μg，大多数患者具有12～24小时的抗利尿作用。最常见的不良反应是鼻部刺激、鼻出血，偶有低钠血症及水中毒等症状。
2．抗胆碱能药物：部分遗尿患儿有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌过度活跃。抗胆碱能药物，如奥昔布宁、托特罗定，解除膀胱平滑肌痉挛，松弛逼尿肌，减少其收缩频率，从而起到治疗作用，是合并有不稳定膀胱的遗尿症的首选药物。奥昔布宁，15mg/d，连续用药1个月，其有效率为88.2%。托特罗定(tolterodine)25mg/次，一日2次，药效与奥昔布宁相同，但口干等不良反应发生率及严重程度要低。托特罗定治疗80%完全有效、17%部分有效，特别是对奥昔布宁依从性差的患儿。
3．三环类抗抑郁药：丙咪嗪为中枢兴奋剂，作用机制是对膀胱具有抗胆碱能作用，使膀胱容量扩大，并可刺激大脑皮层，使患儿容易惊醒而起床排尿。
丙咪嗪用法：4～7岁患儿每天12.5mg，8～11岁25mg，11岁以上37.5mg，晚饭后服用，产生效果后再持续服药2～3个月；然后逐渐减量，用同样的剂量每2天睡前服药一次，持续一个半月。再以每3天服药一次，持续一个半月，若无复发停药。总疗程6个月。丙咪嗪的远期成功率约25%，与遗尿的每年自我缓解率接近。
丙咪嗪在使用过程中发现个别患儿在治疗开始时，可出现睡眠不安、胃口下降、容易兴奋的现象，一般未经处理约1～2周可自行消失。
4．其他药物
(1)甲氯芬酯：为中枢兴奋剂，可兴奋，有利于唤醒。近年的研究认为，其有促进脑代谢、改善记忆的作用。用法：每次10mg，每天2～3次。
(2)麻黄碱：可增加膀胱颈部和后尿道的收缩力。12.5～25mg，每天睡觉前一次口服。
目前主张联合用药治疗遗尿症。Lee等联用DDAVP与奥昔布宁治疗遗尿症患儿结果显示，联合治疗组比单用DDAVP组及单用丙咪嗪组起效快，疗效最好，而且优于单独用药。
