肩骨折

概述

肱骨近端骨折系指肱骨大结节基底部以上部位的骨折，也包括了肱骨外科颈骨折。肱骨头近端外上有大结节，向下形成大结节嵴，前下有小结节，向下延伸为小结节嵴。大小结节之间为纵行的结节间沟。大小结节与肱骨头之间的环状沟为解剖颈。肱骨近端与肱骨干之间稍微细缩部分为外科颈，位于解剖颈下2～3cm。

并发症

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　　 外科治疗肱骨近端骨折后，并发症的发生不少见，这通常是由于操作程序和外科固定技术的选择发生错误造成的。而且，许多并发症，例如大结节移位会在术后随访中被遗漏。这使下一步手术治疗更加困难。
　　 1．不稳定性
　　 在骨折治疗后很少发生关节不稳，肱骨头半脱位通常是关节积血、三角肌无力或者肩部旋转肌群功能障碍的结果。但这是暂时的，因为肌肉收缩力量将逐渐恢复，关节积血也会被吸收。但是，存在向下的半脱位时，应该考虑腋神经的损伤。
　　 在肱骨头置换术后，发生向下的半脱位往往是由于假体位置放置不正确，放置过低，导致三角肌肌力减弱，不能将肱骨头维持在关节盂内。
　　 2．器械问题
　　 器械问题通常伴随其他合并症，例如骨不连、有时是神经血管的损伤。这些问题与骨质疏松患者选择不适合的内固定器械有关，或者所采用的假体强度太低不能抵抗骨折周围应力的作用。对骨折的立体几何位置和骨密度的彻底了解，可以有效避免这些问题的发生。
　　 3．治疗延误和骨折漏诊
　　 治疗的延误，特别是漏诊骨折，将导致较差的疗效，这是因为，骨折后不久将形成异位骨化和软组织挛缩，这都会妨碍恢复正常的解剖结构。但是在一些情况下，关节置换并不适用于急性损伤。
　　 4．神经血管损伤
　　 尽管发生率低，但是神经血管损伤通常是由医源性因素造成的。错误的克氏针位置和过度的软组织分离是常见的原因。曾有报道显著移位的骨折造成血管损伤。因此骨折病人需要进行仔细的神经血管检查。
　　 5．骨折对位不佳
　　 在肱骨近端骨折中，骨折对位不佳并不少见，但通常不会造成显著的功能障碍。在关节运动的平面，旋转畸形和成角畸形相对来说是可接受的。但结节部与关节区段的对位不佳不能被接受。而且所有的慢性骨畸形愈合都伴随不同程度的软组织挛缩。
　　 在骨折内翻且畸形愈合时，楔形截骨术会取得良好的预后，反之，移位的结节部截骨或者关节置换术，会导致术后功能恢复不佳。
　　 6．骨不连
　　 外科颈的骨不连发生率高于结节部骨不连的发生率。
　　 据报道，肱骨外科颈骨折非手术治疗时，骨不连的发生率高达20%。外科颈骨折发生骨不连通常伴随结节移位，在这种情况下，需行肱骨头置换术，但疗效不令人满意。单独的肱骨外科颈骨不连，可以使用常规接骨板或者肱骨近端锁定钢板治疗，同时在髓内或者在骨不连部位植骨。
　　 7．骨坏死
　　 骨坏死常发生在以下两种情况：完全肱骨头塌陷，或肱骨头部分坏死伴随或不伴随关节塌陷。骨坏死的发生范围依赖骨折类型和相关的骨折治疗，医源性的骨坏死常与过度的肱骨内侧软组织剥离有关，这些软组织中包含营养关节部的血供。
　　 骨坏死发生后，将使肱骨头塌陷加速，同时继发创伤性关节炎，但这些并发症并不一定出现。Gerber等观察到：大小结节与关节部解剖复位后，发生骨坏死，疼痛程度较低而且功能恢复良好。
　　 出现骨坏死时，需行肱骨头置换术，因为其他保全关节的治疗方法，例如核心减压的疗效是不确切的。在这种情况下，如果没有需要治疗的骨不连，使用关节成形术进行肱骨重建的疗效是值得肯定的。如果骨不连伴随显著的关节僵硬，全关节置换术可以成功地缓解疼痛和恢复关节活动度。相反的，肱骨头置换术将导致相对早期的关节盂腐蚀。
　　 8．关节僵硬和关节炎
　　 手术或者非手术治疗都可能导致关节僵硬，这通常是由于长期制动造成的，也导致组织不同层面的瘢痕形成。总的来说，闭合复位和经皮固定时，这种并发症的发生率比开放复位时的发生率要低。
　　 创伤性关节炎的发生将导致关节活动度的丧失。如发生骨不连、关节面不相称，都可能导致创伤性关节炎。发生骨不连时，即使结节处碎块解剖复位，关节置换术的疗效也不佳。
　　 9．感染
　　 即使进行手术治疗，肩部感染的发生率也较低。这是由于这一区域有丰富的血供和良好的软组织覆盖。在经皮克氏针固定骨折时，针道的感染是常见的并发症。突出皮外的克氏针增加了感染的机会。
　　 在关节成形术时，丙酸菌属感染的发生率比以往预计的要高。但是由于血沉正常、C反应蛋白的非特异性和缺少影像学证据，很难下诊断。这种情况下，关节僵硬伴关节持续疼痛将掩盖可能的无痛性的丙酸菌属的感染。