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脊髓损伤

  别名:创伤性脊髓病

概述

脊柱骨折脱位最常见的并发症是脊髓损伤。常因脊柱的震荡、椎体和/或附件骨折碎片的压迫、挫裂、穿刺或切割而引起。由于损伤的结构和部位不同,损伤的程度轻重不一,临床表现也不完全相同。损伤节段以下的躯干和下肢的神经功能障碍者,称截瘫。颈断脊髓损伤引起上下肢和躯干的神经功能障碍者,称四肢瘫痪。脊髓圆锥或马尾损伤,则仅有会阴部的感觉障碍和大小便失禁。

症状


   脊柱损伤合并脊髓损伤时尽早要对脊髓损伤作出定性和定位判断,定性是指损伤的完全或不完全性,定位包括纵向和横向定位。
   1.脊髓损伤的定性:根据美国脊柱损伤协会的标准,完全性损伤是指损伤节段以下存在感觉或运动功能的节段不超过3个;不完全性损伤是指损伤节段以下存在感觉或运动功能的节段超过3个。对脊髓横贯性损伤,必须鉴别功能性休克和实质性横断。前者为暂时性,后者为永久性,二者预后明显不同。损伤早期,二者可同时存在,以往认为颈髓损伤后,脊髓休克时间需2~3周。近年来认为颈髓休克时间相当短,不超过24小时。并认为最早恢复的神经功能为骶段的感觉、运动和反射,表现为肛门感觉、屈趾肌自主活动、肛门反射和球海绵体反射的恢复。24小时后99%的患者出现骶反射,此时若仍没有感觉运动功能的恢复,则损伤为完全性。伤后24小时内,如出现上述四征,尤其是球海绵体反射,则表示休克已过,上述四项体征保留或恢复越多,预后越好。如24小时内不出现上述四征,则可能为完全性损伤,仅少数有例外,如骶髓本身的损伤,此时球海绵体反射的反射弧被中断,因此不能作为脊髓休克期终止的判断标准。
   肛周感觉检查法:除用锐针检查痛觉外,尚需用钝器检查触觉和深感觉,尤需检查锐、钝刺激和鉴别能力。如存在,则提示脊髓损伤为不全损伤,预后良好。
   屈趾肌的自主活动,如能自主屈趾,即使极为微弱,也表示脊髓休克已开始复原,脊髓损伤为不完全性。
   肛门反射:针刺肛周皮肤,如肛周皮肤皱缩,或可从肛检手指感到肛管外括约肌有收缩者,意义同上。
   球海绵体反射:挤压龟头或阴蒂,或牵拉在膀胱内的导尿管时,如球海绵体和肛门外括约肌有收缩者,意义同上。但因二者的收缩常不明显,改为手指插入肛管,测定肛管外括约肌的收缩。
   2.脊髓损伤的定位
   (1)纵向定位:从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。颈段脊髓损伤:一般分为上(颈C1~3)、中(颈C4~6)和下(颈C7~8及胸T1)三段损伤。
   感觉障碍:锁骨上窝和两侧肩峰处的感觉,都由颈C3~4神经支配,而上肢由颈C5~胸T1神经所组成的臂丛神经支配,故在颈脊髓中、下段横断伤中,从锁骨以下的躯干和下肢感觉完全消失,而上肢则有区域性感觉障碍。
   运动障碍:中、下段颈脊髓损伤后,躯干和下肢完全瘫痪,而上肢仅有部分瘫痪,称四肢瘫痪,碍的平面相应下降,体温失调较轻微。但仍有大、小便功能障碍。
   腰髓、脊髓圆锥和马尾损伤:腰髓和脊髓圆锥的总长度虽短,处于胸T10至腰L1~2椎体之间,腰L1~骶S1段脊髓损伤后,下背部和腹股沟以下相应皮节有感觉障碍。L1节段以上的损伤,下肢为上运动神经元性瘫痪。由于L2~S1节段为很短的一段腰膨大,L2以下的损伤可使很多节段损伤,可表现为混合性或以下运动神经元性损伤为主,即软硬瘫混合征象。定位诊断也可从瘫痪的肌肉来确定。L1~2节段支配髂腰肌;L3~4支配股四头肌;L5~S1节段则支配伸髓、屈膝和足的跖屈、背屈肌肉。损伤水平在L4节段以上者,膝、踝反射均消失;在L5~S1水平者,则踝、跖反射消失。
   骶髓S3~5和尾节称脊髓圆锥。损伤后,会阴部皮肤感觉减退或消失,呈马鞍状分布。由于膀胱逼尿肌受骶S2~4支配,可引起逼尿肌麻痹而成无张力性膀胱,表现为充盈性尿失禁,大便也失去控制,有性功能障碍。肛门反射和球海绵体反射消失。腰膨大在圆锥以上,故下肢功能无影响。
   (2)横向定位:脊髓横断面上不同部位的损伤可出现相应的临床表现,临床上脊髓不全性损伤可有以下几种表现:
   脊髓中央区损伤综合征(central cord syndrome):这是最常见的不全损伤。主要发生在颈椎的过伸性损伤,可由移位的椎体或椎间盘压迫脊髓前中央动脉的正中分支所致,有时影像学检查看不到骨折或脱位。患者表现为四肢瘫痪,上肢重下肢轻,肛周感觉存在,早期可恢复括约肌功能,骶髓功能包括足屈肌和伸肌的活动,接着是腰髓功能恢复包括踝膝和髋关节的活动,上肢功能恢复最少,取决于灰质的损伤程度。
   脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome):是半侧脊髓横断,可由移位的骨片、椎间盘及硬膜外血肿的压迫所致;也可由脊髓前动脉的一侧分支被压或损伤,使半侧脊髓缺血所致。损伤水平以下,同侧肢体运动瘫痪和深感觉障碍,而对侧肢体痛觉和温度觉障碍。几乎所有患者都有部分恢复,包括大小便功能和行走。
   前侧脊髓综合征(anterior cord syndrome):可由脊髓前侧被骨片或椎间盘压迫所致,也可由中央动脉分支的损伤或被压所致。脊髓灰质对缺血比白质敏感,前角运动神经细胞较易发生选择性损伤。它好发于颈脊髓下段和胸脊髓上段。颈脊髓损伤主要表现为四肢瘫痪,而会阴部和下肢仍保留深感觉和位置觉。在不全损伤中,其预后最差。
   后侧脊髓综合征(posterior cord syndrome):较罕见,损伤平面以下深感觉和本体感觉消失,步态不稳,出现运动性共济失调
   神经根性损伤(root injury):神经根可伴随脊髓损伤,也可单独损伤。
  
  

并发症

1 高热与低温:颈脊髓横断损伤时,全身交感神经几乎已完全麻痹,皮下血管网舒张而不能收缩,汗腺停止活动而闭汗,因而无法调节散热,体温随环境温度的高低而起伏。高热并不存在于胸腰段脊髓损伤中,因为无全身交感神经的麻痹。预防和治疗以物理降温为主。由于交感神经已经麻痹,药物降温无效。预防和治疗低温以人工复温为主,温度不宜升得过急过高。
   2 呼吸道感染和呼吸衰竭:常见于颈脊髓损伤的早期。损伤后,肋间肌和腹壁肌均已麻痹,呼吸仅靠膈肌维持。任何因素阻碍膈肌活动和呼吸道通畅者均可引起呼吸衰竭。
   3 褥疮:由于患者已失去皮肤感觉和主动翻身的能力,患者久卧一个姿势时,有骨突的部位,皮肤将长期被压,缺血坏死,形成褥疮。最常发生的部位有骶椎、脊柱棘突、肩胛骨、大转子、跟后、腓骨头等处。
   4 泌尿系感染和结石:由于膀胱瘫痪,小便潴留,需长期使用留置导尿管,容易发生膀胱挛缩和尿路感染与结石。

治疗

1.脱水:主要应用甘露醇脱水,减轻脊髓损伤所致的局部水肿。
   2.肾上腺皮质激素:目前文献中多推荐早期大剂量使用甲泼尼龙,其作用是稳定细胞膜,降低脂氧化和炎症反应。
   3.神经营养药物:如神经节苷脂可促进神经再生。
   4.其他:如纳洛酮阻断内源性鸦片引起的低血压和脊髓缺血;促甲状腺素释放激素可减轻脊髓水肿。这些药物虽然在临床上广泛应用但其促进脊髓损伤恢复的作用尚在研究中。



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(更新时间: 2016-01-08 本信息由中国医学科学院医学信息研究所专家团队审核)