龋齿
别名：白色斑点概述
龋病(caries)是牙体硬组织的一种慢性疾病，是在以细菌为主的多因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。龋病发生的多因素包括细菌和菌斑、食物以及牙齿所处的口腔环境和牙齿本身的易感性等。其病理变化特征为牙齿硬组织的无机质脱矿和有机质溶解的过程，最终牙体硬组织崩解、破坏，称为残根、残冠，牙颌系统的完整性遭到破坏，咀嚼力减弱，影响食物的消化。龋病继发的牙髓组织炎症和根尖周组织炎症，可产生剧烈的疼痛、肿胀。进一步发展，可引起颌面部严重的蜂窝组织炎、颌骨骨髓炎，给患者带来极大痛苦。儿童的乳牙若因龋病继发了牙髓炎、根尖周炎，可影响继承恒牙牙胚的生长发育。儿童时期，乳牙和恒牙遭到龋病的严重破坏，会影响牙颌系统的生长发育，造成后天畸形。由此可见，龋病及其继发病，虽然一般不会威胁人的生命，但对人类健康的危害也是相当大的。
龋病广泛流行于世界各地，部分人种和民族、国家和地区、年龄和性别，都可能受到龋病的侵袭。龋病是一种非常古老的疾病，自有人类以来就有龋病的流行。但在古代，龋病的发病率很低，随着人类的进化，社会的进步，人们生活条件的改善，饮食结构的变化，龋病的发病率逐渐上升，至20世纪50年代，一些经济发达的国家龋病流行达到高峰。此后欧洲、北美一些国家由于采取了预防龋病的综合措施，龋病逐渐可到控制。从20世纪60年代开始龋病的发病率逐渐下降，而一些发展中国家，龋病的发生尚未得到控制。
20多年来，随着医学基础科学的迅速发展，在世界范围内，龋病研究领域出现了崭新的局面。组织病理学、生物化学、微生物学、免疫学、分子生物学及遗传工程技术不断引入龋病的研究工作中，使龋病的病因、治疗和预防得到了深入的研究，成了一门新兴的独立学科“龋病学”。我国龋病的理论研究及防治工作也随之得到了发展。近10多年来发展较快，一些口腔医学院相继建立了设备先进的研究室，为龋病研究提供了优越的条件；在龋病研究队伍中已培养出了一大批中青年骨干，他们成绩卓著，有些研究成果已接近或已达到世界水平。有关致龋菌的研究已进入分子水平，利用分子生物学和基因工程技术对致龋菌的研究已获得重大进展。在认识龋病发病的始动原因及控制龋病方面展示出了广阔的前景。1989年在中央卫生部领导下，成立了全国牙病防治指导小组，指导全国开展以防治龋病为主的工作。各省也相继成立了省牙病防治指导小组，使龋病的防治工作深入到了基层，取得了一定的预防效果。但是，由于龋病是多因素的疾病，发病机制较复杂，我国尚未开展多途径大规模的龋病防治工作，还未实现龋病的流行情况下降的目标。因此，更深入地开展龋病的基础理论研究，提高临床实践水平，广泛开展预防性工作均是摆在我国口腔医务工作者面前的一项艰巨任务。
病因
龋病是一种古老的疾病。人们对它的发生发展规律的认识经历了漫长的历史时期。从古代一直延续到中世纪，由于科学不发达，人们都认为龋病是牙齿被虫蛀的结果。随着化学、微生物学、生物化学、病理学等的发展，显微镜的发明，逐渐加深了对龋病发生和发展的认识。到了20世纪50～60年代，人们对龋病的认识有了很大的进步，认识到龋病的发生是由于宿主、细菌和饮食三种因素之间相互作用的结果。
一、发病学说
在认识和研究龋病病因的历程中，根据各个时期对龋病的认识水平和研究发现，学者们创建了不同的学说和理论来阐述龋病发生的机制。
（一）内源性理论
内源性理论认为龋病是由机体或牙齿内部的变化所致，而没有认识到外界因素的入侵对龋病的发生的影响。
早在公元前5世纪人们认为龋齿是由于体内编制的液体所致。中世纪一些学者在某些牙齿上发现内吸收和潜行性龋，因此，认为龋病是由牙齿内部发生的。
1949年Eggers-Lura提出磷酸酶学说，认为血液、牙齿、涎液中的钙、磷必须保持平衡，当涎液中的磷酸盐缺乏时，牙釉质就是惟一提供磷酸盐的来源。1950年Csernyei进一步指出，牙齿内的磷酸酶可将牙齿硬组织的磷酸盐分离，随之钙也被解离出来，进而牙齿硬组织发生脱矿。他认为牙齿内磷酸酶的活性受牙髓内镁离子和氟离子的调节。镁离子可激活磷酸酶活性；氟离子可抑制磷酸酶活性。当牙髓内镁、氟代谢紊乱时，镁、钙失去平衡，可导致牙髓内淋巴的磷酸酶活跃。因此，认为龋病的发生是牙齿局部代谢障碍的结果。但是，他们的结论没有组织学支持，也没有阐明龋病发生的原发致病原因。所以，不能解释龋病的发生。
（二）外源性理论
外源性理论认为龋病的发生主要是由外界因素的刺激所致。
1．化学（酸）学说：在17世纪和18世纪，由于化学的发展，一些学者认为牙齿破坏是由于口腔中形成的酸所致，病认为这些酸蚀无机酸，但酸的来源无法解释。当时的推测是蛋白质腐败后使胺含量增加，继之胺被氧化为硝酸。另一种说法是涎液中食物分解形成硫酸、硝酸和醋酸。由于当时认为发酵过程是无生命过程，因此才未涉及到微生物的作用。
2．寄生腐败学说：这一理论认为龋病的发生是由于微生物入侵所致。1843年，Erdl描述了从牙面附着的膜内发现了丝状微生物。至1847年，Frcinus在釉护膜中也观察到了微生物。他认为龋病的发生是由于微生物入侵并分解了釉护膜和釉柱内物质，最终侵入牙本质所致。1954年，Dubos提出了龋病是由于微生物所生成的化学物质所致。这些研究和发现初步接触到龋病病因中的细菌问题，但未阐明细菌在龋病发生中的作用机制。
3．化学细菌学说：1890年由WD.Miller提出。在Miller之前也有很多学者提出过酸脱矿的理论，但都没有把酸和细菌结合起来解释龋病的发生。
Miller在柏林大学的研究工作中，观察到口腔中的微生物通过酶或自身代谢能发酵碳水化合物食物而产酸，酸使牙釉质脱矿；微生物穿透牙釉质后，沿牙本质小管进入牙本质，分泌蛋白质，分泌蛋白溶解酶溶解牙本质的有机质，造成牙本质崩溃，形成龋洞。在上述研究的基础上，他提出了具有历史意义的化学细菌学说。他的学说总结了龋病发生过程中的两种主要因素和两个阶段：两种主要因素是细菌和酸。两个阶段时酸使硬组织脱矿和脱了矿的有机物被细菌的蛋白酶所溶解。第一次阐明了口腔微生物、食物、酸于龋病发生的关系。
后来，Miller从涎液和龋损部位分离出了30多种细菌，其中多数是能发酵碳水化合物的产酸菌，少数是能溶解蛋白质的细菌。因此，他认为不是单独一种细菌引起龋病。龋病是由多种能产酸和溶解蛋白质的细菌所致。
该学说仍有一定的局限性，未提到牙齿本身和周围环境（涎液）对龋病发生的影响，因此不能解释龋病发生的部位特异性以及个体差异性，也没有阐明细菌在牙面存在的形式以及局部细菌酶的活性。由于受到细菌学发展的限制，未分离出引起龋病的恒定的细菌，所以，他认为龋病是由于非特异性细菌所致。
尽管如此，Miller的化学细菌学说确实在龋病病因研究史上具有重大贡献，为龋病病因的现代理论——三联因素奠定了基础。
4．蛋白溶解学说：1944年Gottlieb 和Frisbie对龋病的发生提出了一种新的解释，即蛋白溶解学说。他们认为龋病的早期病变是细菌在非酸性的条件下产生的蛋白分解酶将牙釉质内的釉板、釉柱鞘、釉丛和牙本质小管壁的蛋白质破坏所致。他们提出了组织学的证据，用硝酸银染色法染色早期牙釉质龋的磨片，发现有机质部位改变明显；另外，他们认为在早期牙釉质龋所看到的黄色色素释龋病的特征，此色素是由蛋白溶解微生物产生的。Frisbie、Saunders和Nuckolls等(1944、1947)在研究早期龋病变时发现在表层的龋损下有细菌存在。因此，强调龋病的初期病变是在有机物部位，以后才是无机盐被产酸菌产生的酸所溶解，即有机物的分解是原发的，酸脱矿是继发的，与化学细菌学说对龋病损害发生的过程持相反的看法。
蛋白质溶解学说也具有较大的局限性。实验证明未脱矿的牙本质放在蛋白质溶解酶中，胶原不被溶解，而先将牙本质用酸脱矿，再用带白纸分解酶处理，胶原则被溶解。这说明龋病过程是脱矿在前，蛋白质溶解在后，并不是蛋白质溶解学说认为的蛋白质溶解在前脱矿在后。此外，有人做实验证明，在动物身上只接种无蛋白质溶解的链球菌则产生龋。这说明龋病引起牙齿的破坏并非以蛋白质溶解为主。至今，还没有人能从病理学上证明龋病是从釉板等有机通道开始的。因此，蛋白质溶解学说流行一时，现已不受人们重视。
5．蛋白质溶解-螯合学说：1955年由Schatz和Martin等人提出。
螯合即金属离子如钙、铁、锌等，通过配位键与具有两个或两个以上键合原子的配位体结合，形成具有环结构的螯合物，能形成鳌环结构的配位体叫螯合剂，如乳酸、枸橼酸、氨基酸、糖酵解产生的羟酯和三羧酸循环的中间产物等。Schatz和Martin认为龋病的发生是由于牙面的蛋白质溶解性细菌产生的蛋白酶将牙釉质的蛋白质和其他有机成分分解，其产物包括具有螯合特性的各种酸根离子、胺基、氨基酸、肽等，在牙齿局部形成高浓度的螯合剂，它们于牙齿中的钙螯合，形成可溶性的螯合物，这样羟磷灰石晶体脱矿溶解，形成龋病损害。
根据该理论，牙齿的脱矿不一定在酸性环境下才发生，在中性甚至在碱性环境下也能发生，并认为蛋白质溶解和脱矿同时发生。但是，该理论缺乏有力的科学证据，因为临床和实验室都充分证明了酸和龋病的密切关系。并且牙釉质中的有机物含量很少，不足1%，被蛋白溶解酶破坏所形成的螯合剂也很少，很难使96%以上的无机物中的钙螯合。此外，涎液和菌斑内有大量的钙存在，也可被螯合剂螯合，这样，螯合剂就被消耗掉了，不能在与牙齿的钙螯合而使牙齿脱矿。至于引起牙齿破坏的螯合剂和蛋白酶还有待进一步证实。因此，蛋白质溶解-螯合学说是值得怀疑的。然而蛋白质溶解-螯合是一种重要的生物学现象，它们在龋病病因学方面所起的真正作用还有待进一步研究。
（三）龋病病因的现代理论
由于龋病病因学的研究在微生物、生物化学、组织病理学和超微结构、动物实验方面都取得了很大的进步，比较清楚地阐明了龋病发生的机制，补充和丰富了Miller的化学细菌学说。在此基础上，20世界60年代初，Keys提出了龋病发生的三联因素理论，较全面地阐述了龋病发生的基础和原因。该理论认为龋病是一种多因素疾病，是由细菌、饮食和宿主三种因素共同作用的结果。三者中缺少任何一种，龋病都不可能发生。只有在这三种因素同时存在、相互作用的情况下，龋病才能发生，即龋病的发生需要附着于牙面上的细菌（牙菌斑）；易被细菌发酵产酸的碳水化合物（特别是蔗糖）以及易感的宿主（主要是易感的牙体组织和利于龋病发生的涎液环境）。
20世纪70年代，Newbrun在三联因素的基础上，增加了第四种因素——时间因素。提出了龋病发生的四联因素理论。该理论认为牙菌斑在牙面的保存和酸在牙菌斑内的停留必须有足够的时间按，龋病才能发生，即使三种致龋因素均存在，但存在的时间很短，也不会发生龋病。因此，认为细菌、饮食、宿主和时间这四种因素必须同时存在。
二、发病因素
（一）细菌因素
细菌与龋病的关系，是口腔医学学者们经过整整一个世纪的努力，通过很多临床观察和实验室研究而确立的。
1．细菌致龋的证据
1955年由Orland等人所做的无菌鼠实验证实，没有细菌存在就不会发生龋病，即使饲以致龋饮食，也不发生龋病。这一经典实验有力地证明了细菌对龋病发生所起的重要作用。其后又证实了凡能造成龋损的细菌均能代谢蔗糖产酸。
虽然从19世纪末到20世纪初期，不断有学者提出细菌与龋病的关系，但未能引起学术界的重视，一直到1946年Mcclure和Hewitt证实了青霉素能抑制大鼠的龋病。这一发现对龋病发病的细菌学病因给予了有力的支持。以后在人类龋病流行病学调查中也发现长期使用抗生素的患者，龋病发病率明显低于未接受抗生素治疗者。
从长期的临床观察中发现未萌出的牙齿不发生龋病。因为没有与外界接触，不可能受到细菌的感染。但是，一旦萌出即可发生龋病。在发生了龋病的牙釉质和牙本质中可以找到细菌，将其接种于其他动物口腔，能使之产生龋病。体外实验也证实，细菌能使牙釉质和牙本质脱矿。
2．致龋细菌
口腔是一个复杂的生态环境，存在繁多的天然菌群及其复杂的新陈代谢。过去由于受到细菌分离和培养技术的限制，而认为龋病是非特异性细菌感染所致。20世纪50年代，细菌的厌氧培养技术得到发展，建立起了龋病实验的动物模型。在动物模型上进行细菌致龋实验，分离出了致龋的恒定细菌，而且发现各种致龋菌的致龋能力不相同。因此，证明了龋病是特异性细菌感染所致。
许多动物实验和人类实验，以及流行病学调查均证明，致龋的主要细菌是变形链球菌，与龋病的发病呈正相关。此外，黏性放线菌、乳杆菌、涎液链球菌和血链球菌等与龋病的发生也有关，但又发龋病的能力存在差异。总之，龋病的发生不是哪一种单独的细菌所致。虽然变形链球菌是主要致龋菌，但不是惟一的致龋菌。下面介绍几种与龋病有关的主要细菌。
(1)变性链球菌：
①变形链球菌族的分类：变形链球菌是一种G+厌氧或兼性微需氧菌。由于在不同培养基中生长时，形态变异而得名。
20世纪70年代以来的研究表明，变形链球菌是一族(group)异源性细菌。虽然它们的表型特征相同，但血清型和遗传型不同。根据细菌细胞壁多糖（抗原）的组成不同，分为a～h8个血清型，其中c型普遍流行于人群中，并且致病力最强；其次是e、d型；a、b型极少。虽然细菌胞壁抗原具有血清特异性，但其中一些血清型可发生交叉抗原反应(c、e、f)。因此，Coykendall(1977年)根据变形链球菌族DNA中鸟嘌呤(G)+胞嘧啶(c)含量的不同，分为中遗传型，即Ⅰ～Ⅴ型。
通常所称的“变形链球菌”仅是变形链球菌中的遗传Ⅰ型。
②变形链球菌的致龋性：在变形链球菌中，遗传Ⅰ型（变形链球菌 血清型c、e、f）和遗传Ⅲ型（茸毛链球菌或称远缘链球菌 血清型d、g、h）与人类龋病关系最密切。它们的致龋能力主要表现在能合成多糖、产酸耐酸以及对牙面的附着。
变形链球菌族致龋过程中所涉及的较重要的物质是其利用蔗糖合成的胞内、外多糖。变形链球菌所产生的葡糖基转移酶(GTF)和果糖基转移酶(FTF)能利用宿主口腔环境中的蔗糖合成胞外多糖（葡聚糖或果聚糖）。胞外多糖分水溶性合非水溶性两种。水溶性葡聚糖以α-1,6糖苷键为主；非水溶性葡聚糖以α-1,3糖苷键为主。果聚糖为水溶性，由大量的β-2,6糖苷键构成的主链和少量β-2,1糖苷键构成的侧链聚合而成。细胞外多糖，特别是非水溶性葡聚糖能促进细菌对牙面的黏附，以及细菌与细菌之间的聚集。同时，参与牙菌斑基质的形成，并作为屏障限制牙菌斑内的酸往外扩散，保持牙菌斑-牙釉质界面的pH在临界值(5.2～5.5)以下，促使牙釉质脱矿。水溶性葡聚糖和果聚糖主要作为能源贮存，维持细菌的生长、代谢和产酸。变形链球菌除了合成胞外多糖外，还能合成胞内，当外源性糖供应不足时，继续补充供给细菌生长代谢所需的能量。同时，胞内多糖也可作为细菌代谢的底物，被分解产酸，维持菌斑酸浓度，促进釉质脱矿。
在龋病发病过程中，最重要的致龋物质是致龋菌通过代谢食物中的碳水化合物所产生的酸。变形链球菌能发酵多种碳水化合物产酸。而且产酸速度比其他口腔细菌块，耐酸能力强，使它能再菌斑的酸性环境中生存，继续发挥其致龋作用。菌斑中除变形链球菌外，其他链球菌、乳杆菌、放线菌和酵母菌也能产酸，但随着pH下降，越来越多的细菌的胞壁和酶系统受损而失去酸活力，而变形链球菌在酸性环境中能正常生存，酶系统能正常运转，继续产酸。
变形链球菌对牙面的羟基磷灰石具有高度亲和力，并选择性地附着于牙齿的光滑面，因此有较强的致光滑面龋的能力。致龋菌必须附着于牙面形成菌斑，在菌斑这种生态环境中，才能发挥其致龋作用。因此，致龋菌能在牙面附着是其致龋的必要条件。
(2)放线菌：放线菌是口腔中常见的G+丝状菌，以兼性厌氧为生长条件。与人类关系密切的是黏性放线菌和内氏放线菌。黏性放线菌具有两种血清型：血清Ⅰ型涉及动物；血清Ⅱ型涉及人类。在生理学上，血清Ⅱ型与内氏放线菌血清Ⅱ型及其相似。经过大量的命名学研究，一些学者认为应将这两种细菌合称为黏性/内氏放线菌。目前已正式黏性/内氏放线菌能合成胞外多糖和胞内多糖。它们是发酵性细菌，可利用葡萄糖、乳糖、麦芽糖和蔗糖产酸，使菌斑pH降至5以下，也有贮存多糖的能力，延长产酸时间。它们对胶原有很强的亲和力。牙本质和牙骨质基质的主要成分为胶原。因此，它们对牙根面由很强的附着能力，是引起根面龋的主要致龋菌。根面龋的细菌学研究也发现根面龋中黏性/内氏放线菌的数目增加。体外实验也证实黏性/内氏放线菌可造成人牙根面的早期龋损。
(3)乳杆菌：乳杆菌是口腔正常菌群之一，是G+兼性或专性厌氧菌，其中与龋病关系较密切的是干酪乳杆菌和嗜酸乳杆菌。数十年对乳杆菌于龋病的关系进行了大量研究。很多研究结果表明，龋活跃者口腔中乳杆菌数量多，在血清中产生抗乳杆菌的抗体。而且产酸能力和耐酸能力都很强。因此，过去一直认为乳杆菌是致龋的主要细菌。20世纪50年代曾将涎液标本中乳杆菌计数作为判断龋活性的指标。但是后来的一些研究发现，口腔中有龋洞存在时，乳杆菌数量增加；当龋洞经过修复处理后，由于滞留乳杆菌的部位消除，其数量也随之减少。虽然涎液中乳杆菌数量较多，但它对牙面的亲和力低，在菌斑中数量少，并在动物实验中不能诱发龋病。虽然乳杆菌也产酸，但因其数量少，产酸总量低，难以达到脱矿牙釉质的浓度。因此，20世纪60年代以后，不再认为乳杆菌是致龋的始动因子。但是，由于它有较强的产酸和耐酸能力，在龋病的发展过程中起一定的作用，更多地涉及牙本质龋。
3．牙菌斑
牙菌斑是未矿化的细菌沉积物，牢固第附着于牙面。由黏性基质和嵌入其中的细菌组成。基质成分主要是涎液糖蛋白和细菌产生的胞外多糖。细菌占牙菌斑成分的2/3。
牙菌斑是细菌的生态环境。细菌在这种环境中生长、繁殖和衰亡，并在其中进行复杂的代谢活动，其代谢产物可造成牙体组织和牙周组织的破坏。
致龋菌对牙面的附着、合成胞内外多糖和产酸等一系列代谢活动均在牙菌斑中进行，是菌斑pH下降。只有在这种牙菌斑中，细菌所产生的酸才能在牙面维持足够的浓度，保持一定的时间，足以对牙釉质产生脱矿作用，造成龋损。因此，可以说牙菌斑在龋病的发生中具有决定性作用。虽然有些细菌有较强的产酸能力，但它们不能附着于牙面形成牙菌斑，也就不具有致龋能力。也就是说，所有能致龋的细菌，都能发酵糖产酸，但并非所有产酸的细菌都是致龋的。细菌离开了牙菌斑这一生态环境，是不致龋的。
细菌对口腔组织的黏附具有高度的选择性。细菌对牙面的黏附是菌斑形成的首要条件。很多体内、外的研究证明，变形链球菌、血链球菌和黏性放线菌等主要黏附于牙面。细菌对牙面的附着机制非常复杂，目前尚未完全阐明。细菌对牙面的黏附包括两个过程：一是细菌与细菌之间的相互黏附（相互聚集）；二是细菌与牙面（获得性膜）的黏附。细菌与细菌的黏附主要依赖于蔗糖合成的胞外多糖。细菌与牙面的黏附除了依赖于胞外多糖的诱导外，还包括蔗糖非依赖性机制，可能包括：①牙面和细菌带负电荷的基团通过涎液中带正电荷的钙离子的静电吸引作用；② 细菌多糖与获得性膜中涎液糖蛋白的羟基通过氢键结合；③ 细菌表面的疏水蛋白于获得性膜中的疏水基团结合；④细菌表面的黏结素（蛋白样成分）与获得性膜中受体（酸性富脯蛋白、富酪蛋白和黏蛋白等）的特异性结合。
牙菌斑内细菌的代谢产酸活动是造成牙面龋损的直接原因。致龋菌在菌斑内利用碳水化合物产生的大量有机酸（特别是乳酸），受到菌斑内胶体状基质的屏障作用，在菌斑内堆积，保持较高浓度，使菌斑pH降至临界值以下，造成牙釉质脱矿。只有具有耐酸特性的细菌，才能在这种高浓度酸的菌斑环境中继续生存，继续进行糖代谢产酸活动。主要致龋菌——变形链球菌则具有附着于牙面、合成多糖、产酸和耐酸的特性。
（二）饮食因素
饮食是致个人日常生活中摄入的食物和饮水。饮食于龋病发生的关系包括两个方面，即饮食经过口腔时对牙齿的局部作用和饮食经过消化道被机体消化、吸收和代谢后的全身营养作用。前者主要指饮食成分中的碳水化合物对牙齿的局部作用；后者主要指饮食成分中的蛋白质、矿物质及维生素等对牙齿生长发育和矿化过程中的阴阳作用，即影响牙齿生长发育时期的理化结构，从而影响牙齿萌出后对龋病的易感性。
饮食于龋病的关系已从流行病学调查，人类及动物实验中得到充分的证实。
1．饮食的全身营养作用于龋病发生的关系
营养关系到身体所有细胞的能量、营养物质的供给于生理消耗之间的平衡。营养涉及到对细胞基因的直接作用，以及为酶和激素的合成提供物质基础。身体的每一个细胞包括形成牙齿组织、涎腺和口腔上皮的细胞，都需要能量和营养物质以充分地发挥其功能，而有机体可以通过贮存和再分配来平衡细胞和器官对营养物质的需求。一般说来，处在生长发育期儿童对营养的需求量较大，对营养物质的贮存比成年人少。长期营养不良，则限制了组织器官的生长发育。成年人器官已经完全形成，营养不良主要影响细胞的功能。因此，营养因素对龋病的影响主要影响细胞的功能，因此营养因素对龋病的影响主要关系到儿童牙齿、颌骨和涎腺等器官发育的影响，从而表现出宿主对龋病的易感性。
在一项动物实验和对儿童的研究中发现，当牙齿萌出之前，由于蛋白质营养不良的全身作用，造成牙齿形态及萌出模式改变，涎腺发育畸形，使牙齿对龋病的易感性增高。
维生素A对分泌性上皮有特异性影响。在牙齿发育阶段，维生素A 缺乏时，可影响牙釉质和牙本质的形成，减缓涎液的分泌速度，郑家对龋病的易感性。维生素D对牙齿的发育和钙化十分重要。
矿物质是集体不可缺少的营养物质。矿物质不能在集体内合成，只能从食物中获得。矿物质通过影响菌斑代谢和牙齿结构在龋病发生过程中起作用。矿物质中以氟、钙、磷对牙齿抗龋方面所起的作用最重要。在牙齿发育时期，缺乏钙、磷会严重影响牙齿的发育和矿化。氟的抗龋作用已得到充分证明。它能取代牙釉质中羟磷灰石晶体的羟基，形成抗酸性更强的氟磷灰石，增加釉质的抗酸能力。
因此，在儿童生长发育时期，应补充足够的蛋白质、矿物质和维生素，使牙齿和涎腺得到健康的发育。提高对龋病的抵抗力。
2．饮食的局部作用与龋病发生的关系
许多流行病学调查表明，进食含糖量少的人群，患龋率较低。第二次世界大战期间，欧洲和日本所有糖类食物的供给量均减少，龋病流行也随之下降。在战后年代，糖类食物供给两恢复，龋病又随之上升。Sreebuy(1982)等从WHO所得到的关于47个国家12岁儿童糖消耗量与龋病患病率关系的资料中，证明了12岁儿童每天的糖消耗量于龋病患病率呈正相关。每人每天消耗糖量在50g以下者，DMFT总是在3以下；而每人每天消耗量在100～150g之间者，DMFT高达10以上。
Neff(1967)研究了进食各种糖类（包括蔗糖、葡萄糖、果糖、麦芽糖、乳糖、淀粉）后，菌斑pH下降情况，以pH曲线作比较，结果发现蔗糖降低pH最明显，淀粉和乳糖降低pH的能力较差。根据不同糖类使牙菌斑pH下降的程度，对各种糖类致龋力进行排序如下：蔗糖>果糖>葡糖糖>麦芽糖>乳糖>淀粉。
蔗糖是人类最常食用的糖类，存在于水果、甘蔗、甜菜等天然植物中。蔗糖的分子结构中，共价键具有高度水解性，很容易被细菌分解利用。菌斑中的葡糖基转移酶和果糖基转移酶对蔗糖具有高度特异性，能利用蔗糖形成葡聚糖和果聚糖，有助于细菌的黏附和产酸。因此，蔗糖是致龋能力最强的糖类。
糖的致龋能力除决定于糖的种类外，糖的物理性质、给糖的频率也与致龋有关。具有黏性的糖，能较长地附着于牙面上，是细菌有充足的时间利用其产酸，故致龋性强。糖溶液在口腔中很快流失，或被涎液稀释，或很快被吞咽，在口腔内停滞时间较短，所以危害性相对较小。少量多次或持续给糖的致龋性壁一次给糖（即使给大量糖）的致龋性高。因为牙齿接触酸引起脱矿后，有一段自然修复过程（再矿化）。若高频率给糖，可使菌斑pH持续处于临界值以下，造成牙齿脱矿。若给糖的间隔时间较长，牙齿与糖接触发生脱矿后能提供一足够的自然再矿化时间。因此，对糖的致龋性而言，摄取的频率比摄取的量更重要。
（三）宿主因素
龋病的发生除外因作用外，机体的内在因素也具有很重要的地位。同一种族的人群即使生活在同一个地区，有着同样的生活方式，但他们之间龋病的发生存在着明显的个体差异。并且在同一口腔中的不同牙位，或同一牙位的不同牙面对龋病的易感受性也存在差异。这些差异取决于机体的一些内在因素，也就是龋病发生的宿主因素。
宿主因素主要指牙齿对龋病的易感性，涎液的性质和功能，以及全身健康状况与龋病发生的关系。
1．牙齿
牙齿的发育和矿化程度影响牙齿的理化组成和解剖结构，以及牙齿的形态和排列等。牙齿的这些因素对其在外界致龋因素的侵袭下，是否能患龋具有一定的重要作用。
牙齿的理化组成、矿化程度极易微量元素的含量等能影响龋病的发生和发展。牙釉质发育不全、钙化不良和氟、锶、锌等微量元素含量低的牙齿，抗酸能力较低，易受到外界致龋因素的侵袭而患龋。初萌出的年轻恒牙，因结构较疏松，含有较多的有机物和对，对龋病的抵抗力较弱，因而易患龋。
牙齿的形态和排列于龋病的发生也有较密切的关系。牙齿的点隙窝沟中细菌和食物残渣易滞留，尤其深而窄的窝沟不易清洁。窝沟底部的牙釉质较薄，易受到酸的侵袭而破坏。牙齿的各个表面易患龋（如不易清洁的咬合面、邻面），某些表面不易患龋（如容易清洁的上前牙唇面和下前牙舌面）。凡有滞留区形成的部位，对龋病均较敏感，如排列拥挤和重叠的牙。最典型的例子是前倾阻生的第三磨牙往往造成第二磨牙远中颈部或根部龋坏。
2．涎液
涎液是有涎腺、黏液腺的分泌液和龈沟液组成的混合性液体。涎液是牙齿的外环境，牙齿长期浸泡在其中。涎液的流速、流量、黏稠度、组成成分好缓冲能力与龋病的发生有密切关系。
(1)涎液的流速和流量与龋病发生的关系：每人每天由腺体分泌的涎液约为0.7～1.5L。涎液中含有大量的水分，流量大，流速快有助于冲洗牙面，去除食物残屑，稀释口腔中的酸。如果涎液的流量小流速慢，食物碎屑易滞留牙面，稀释酸的能力下降，有利龋病的发生。不仅龋病发生得多，而且发展迅速。例如，很多因素引起的口干症患者，龋病明显增加。涎液的流速也影响涎液中所含成分的浓度。
(2)涎液的组成成分与龋病发生的关系：涎液中无机成分主要是钠、钾、钙、氯化物、重碳酸盐和无机磷酸盐、氟化物等。钙、磷、氟与牙釉质不断进行离子交换，提高牙齿的抗酸能力，特别在牙齿萌出后或早期龋阶段，可促进其再矿化，降低牙齿对龋病的敏感性。
涎液中的重碳酸盐含量是决定涎液缓冲能力大小的最重要的物质。口腔中含有大量产酸细菌，但涎液pH值一般均能维持在中性水平，平均为pH6.7，其原因则是涎液中存在着各种缓冲系统，其中重碳酸盐缓冲系统(HCO3/H2CO3)是最重要的缓冲系统，占涎液缓冲能力的64%～90%。涎液的pH值由碳酸和重碳酸盐缓冲对来维持。
涎液中还含有各种酶类，如涎液淀粉酶、溶菌酶和过氧化物酶-硫氰酸盐-过氧化氢抗菌系统(SPS)等与龋病的发生有关。涎液淀粉酶有助于糖类发酵产酸；溶菌酶为阳离子蛋白质，能介导细菌的聚集；还能破坏细菌胞膜；提高溶菌酶含量，可对变形链球菌产生溶菌作用。SPS主要对需氧菌起作用，但也能抑制某些兼性厌氧菌生长。
涎腺分泌的抗体主要是分泌型免疫球蛋白(S-IgA)，由涎腺的免疫细胞合成。S-IgA可以对抗细菌在牙面的附着，使菌斑不易在牙面形成，可以减少龋病和牙周病的发生。
此外，涎液中还含有一些蛋白成分与龋病的发生有关。黏蛋白、富脯蛋白、富酪蛋白以及富组蛋白构成了涎液蛋白的主要成分。它们都能与羟基磷灰石结合，起到保护作用，维持牙面的完整；另一方面在形成获得性膜方面具有重要作用，利于微生物在牙面的聚集，形成菌斑。1989年Gibbons研究发现，富脯蛋白和黏蛋白能促进变形链球菌对牙面的黏附；含有Ⅰ型菌毛的黏性放线菌能与富脯蛋白和富酪蛋白结合。
综上所述，可以了解到涎液的流量流速减小，冲洗清洁能力降低，缓冲能力减弱，局部pH下降以及各种抗菌成分减少均于龋病的发生有关。
3．全身系统因素
牙齿和涎液是影响龋病发生的主要宿主因素。其他全身性因素也可以通过内分泌疾病和遗传因素等影响牙齿的生长发育、结构组成和矿化而增加对龋病的易感性。例如，甲状旁腺功能减退可造成牙齿矿化不良；甲状腺功能亢进的儿童可能产生猛性龋；糖尿病患者糖代谢紊乱，涎液分泌减少，易发啊生龋病。关于遗传因素与龋病发生的关系，长期以来一些学者进行了大量的临床观察和家族调查。大多数学者认为遗传因素在龋病发生发展中所起的作用不大，只是在牙齿的排列，形态和结构方面受到影响。
症状
龋病的基本病理过程是牙体硬组织的脱矿和再矿化交替进行的过程。当致龋因素持续存在，牙体组织则进行性脱矿，随之有机质发生溶解，病损从牙釉质发展至牙本质。并逐渐扩大加深形成龋洞。
在龋病发展过程中。临床表现为牙齿色、形、质的改变。龋病最先累及牙釉质。由于牙釉质的晶体脱矿溶解，折光率改变，失去半透明而成为无光泽的白垩色。由于吸附外来色素，使患区成为表面粗糙的棕褐色斑。无论是牙釉质、牙本质还是牙骨质，脱矿后硬度均下降。牙本质和牙骨质因含有机质成分较多，脱矿后硬度更明显下降，呈质地松软的龋坏组织，用手用器械即可去除。
如果致病因素继续存在，龋病不断发展，临床表现为组织缺损。进展到牙本质，可刺激牙髓-牙本质复合体，出现一系列临床症状和体征：对冷、热、甜、酸刺激敏感；探诊病变区出现酸痛。如果损害继续加深，牙髓组织受到侵犯，可引起牙髓组织炎症，甚至牙髓组织坏死，进而引起根尖周围炎症。
牙体硬组织是一种坚硬、无细胞、不能再生的组织。一旦发生缺损，不能自行修复愈合，必须经过治疗，以修复材料，修复缺损，才能恢复其形态和功能。
1．龋病的好发部位
龋病发生的部位一般具有规律性。牙齿的解剖外形、组织结构及其在牙弓中的位置，在很大程度上决定了对龋病的敏感性。此外，牙齿 的不同部位受到外界各种因素影响的程度不同（涎液、口腔卫生等），也决定了牙齿的各个部位对龋病具有不同的敏感性。
(1)好发牙
大量流行病学调查表明，恒牙列中，下颌第一磨牙患龋的频率最高；其次为下颌第二磨牙；以后依次为上颌第一磨牙、上颌第二磨牙、双尖牙、第三磨牙、上前牙，患龋频率最低的是下前牙。
乳牙列中，以下颌第二乳磨牙患龋最多；其次为上颌第二乳磨牙，上颌第二乳磨牙；以后依次为第一乳磨牙、上颌乳前牙，患龋最少的是下颌乳前牙。
从各个牙齿的患龋情况可以看出，牙面滞留区多的牙，如点隙窝沟最多的下颌第一恒磨牙和下颌第二乳磨牙患龋率最高，而下颌前牙不仅牙面滞留区少，而且颌下腺和舌下腺的开瘘位于口底，能得到涎液的清晰作用，因此患龋最少。
(2)好发牙面
根据流行病学调查，同一个牙齿上，患龋最多的牙面是咬合面，其余顺序为邻面、颊（唇）面、舌（腭）面。但是，最近的临床和结构学研究表明，在咬合面上并非所有的点隙窝沟都是龋病的发源地。在体视显微镜下观察到上颌磨牙中央窝和远中窝是菌斑易沉积的部位，以此，龋病多发生在此处。总的说来，咬合面龋发生的部位，大多是菌斑易沉积而又不易被咀嚼和冲刷的部位。
当邻面接触点磨损后，导致邻面间隙暴露，食物碎屑和细菌易堆积隐藏，称为不易清洁的滞留区，因此也易患龋。
上前牙唇面和下前牙舌面是光滑面，容易得到口腔的自洁作用，尤其下前牙舌面有来自涎液的清洗和舌的摩擦，因此很少患龋。
①浅龋：牙釉质龋可发生在平滑面也可发生在点隙窝沟处。一般无主观症状不易被察觉，因此，在临床以浅龋为主诉来就诊的患者较少。
平滑面釉质龋的早期，为不透明的白垩色或暗褐色斑，探之较粗糙。损害继续发展，釉质表面可出现浅的缺损，在邻面不易发现。
点隙窝沟浅龋的病变区呈黑色或棕黑色，周围邻近的釉质有时可见到不透明的白垩色。尖锐的探针尖端可插入龋损的窝沟内，并被钩住，但没有任何感觉。
②中龋：发生脱矿和有机质溶解的牙本质，吸收口腔中色素可编程黄褐色。在其上方形成无基釉，易崩溃、折裂，形成更大的龋洞，暴露出龋坏的牙本质。龋洞中除有软化的牙本质外，还有食物残渣和细菌。冷、热、甜、酸刺激作用于暴露的牙本质或用探针探查时，可引起酸痛。但刺激去除后，疼痛立即消失，称为激发性疼痛。颈部中龋的刺激症状更明显。牙髓-牙本质复合体受到各种刺激后，发生保护性反应，形成修复性牙本质，起到保护牙髓的作用。
点隙窝沟龋呈潜行性发展至牙本质浅层。临床上可见到窝沟周围有墨浸状的变色区。去除墨浸区的无基釉，可见软化变色的牙本质。去除软化的牙本质才能确定病变的范围和深度。
③深龋：临床上，可见到很深的龋洞。若洞口开放，洞内滞留大量食物残屑。患牙出现比中龋更明显的激发痛，尤其对冷、热温度刺激极度敏感；对甜、酸类化学刺激也出现激发痛，但刺激去除后疼痛立即消失。当深龋的病变已接近牙髓时，龋损底部与牙髓之间仅隔一薄层牙本质，食物嵌入洞中，间接压迫牙髓可产生尖锐疼痛。用探针在洞底髓角部位探查时有敏感反应。X 线检查可发现患牙有深而接近牙髓的透射区。
外界刺激通过牙髓-牙本质复合体的传导和反应，可能出现牙髓组织的病变。
诊断
1．浅龋：在平滑面上可观察到白垩色病变区，探之粗糙；点隙窝沟变黑并能以探针插入并被钩住，即可考虑为浅龋。
邻面隐蔽部位的浅龋，大多不能直观，可拍摄X线片帮助诊断。在X线片上见到有局部小块的浅透射影像，便可确诊。
疑为早期龋，一时不能确诊时，应定期追踪复查。
2．中龋：中龋一般较易诊断。患牙对冷、热、甜、酸发生激发性疼痛，刺激去除后立即消失。检查牙齿时，有中等深度的龋洞，探之敏感。邻面中龋可拍摄X线片确诊。窝沟区周围釉质的墨浸状结合探诊不难做出诊断。
3．深龋：深龋的诊断可根据患者叙述对温度和化学刺激敏感的主观症状，结合客观检查发现有接近牙髓的深龋洞，探查时疼痛，但未穿髓，冷热诊试验激发痛而无自发痛，即可做出诊断。位于邻面的深龋以及由些隐蔽性的龋洞，临床检查较难发现，须拍摄X线片检查确诊。
