异位妊娠

概述

正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠(ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。异位妊娠与官外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠(tubal pregnancy)、卵巢妊娠(ovarian pregnancy)、腹腔妊娠(abdominal_pregnancy)、阔韧带妊娠(broad ligment pregnancy)、子宫残角妊娠(pregnancy in rudimentary horn)及官颈妊娠(cervical pregnancy)等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，官颈妊娠不包括在内。

病因

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症状

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异位妊娠典型的三联征病史是闭经、腹痛和阴道流血，尽管这只发生在65%～70%的患者身上。大多数异位妊娠患者有腹痛（高达90%），50%～80%的有阴道流血。71%患者双合诊查子宫正常大小，26%患者子宫如孕6～8周大小。大约3%的患者子宫如孕9～12周大小。约50%患者有附件压痛或饱满感和宫颈摇摆痛。

诊断

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根据病史、体格检查及实验室检查可明确诊断。

治疗

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甲氨蝶呤是治疗异位妊娠的主要化疗药物。它的结构与叶酸类似，从而抑制合成DNA和RNA所必需的核苷的形成。快速分裂的细胞特别容易被损伤。尽管B超确认的许多因素与治疗成功相关（没有胎心，包块直径<3.5cm），但最好的预测指标是开始治疗时的β-hCG值。当B-hCG值低于1000mIU/ml时，用甲氨蝶呤治疗的成功率达98%；当β-hCG在1000～4999mIU/ml时，成功率为92%；当β-hCG高于5000mIU/m1时，成功率仅为81%。应该指出的是甲氨蝶呤在短期内并不能防止输卯管破裂。应告诉用甲氨蝶呤治疗的患者在β-hCG值恢复正常前，避免服用含叶酸的维生素（因可中和甲氨蝶呤的作用）、避免喝酒、禁止阴道性交或者肛交（因理论上可促进包块破裂）。
　　甲氨蝶呤50mg/m2，肌注。在治疗后4天和7天重复测定β-hCG值。如果在4～7天之间β-hCG值下降小于15%，再第二次给予同样的剂量。
　　 在施行甲氨蝶呤治疗前应考虑以下几点。首先，为保证治疗成功，一般在4～6周内至少每周重复测定一次β-hCG值。如果不能保证密切随访，应采用其他的治疗方案。评估患者的可靠性，而且如果发生并发症能迅速返回医院。例如，可靠的转运途径、电话和居住环境都是所要考虑到的。第二，在治疗前诊断排除存活的IUP很关键。几乎只有70%的有复杂附件包块的患者为异位妊娠。β-hCG值升高异常（例如48小时<66%）明显提示为异位妊娠，但该现象也可见于15%存活的早期IUP者。
　　 急诊首诊医师必须清楚地知道甲氨蝶呤治疗的并发症，因为这些患者有可能在下班时间返回急诊室。主要的并发症是输卵管破裂，发生在4%的治疗患者。甲氨蝶呤有许多副反应，包括腹痛，发生于高达60%的患者。这症状因不易与输卵管破裂时鉴别，故较棘手。因破裂的并发症很严重，对这些患者应即刻作B超检查并询问病史。其他副反应有恶心、呕吐和腹泻，发生在5%～20%的患者。