尿道下裂
别名：Hypospadias概述
尿道下裂是一种常见的小儿泌尿生殖器先天性畸形，因前尿道腹侧正中融合缺陷所致尿道开口达不到阴茎头正常位置，常伴有阴茎向下弯曲畸形。
病因
尿道下裂的病因尚不明确。各种影响胎儿尿生殖褶融合的原因均可导致尿道下裂，约70%尿道下裂病例为特发性。先兆流产、早产儿、低体重儿中尿道下裂发病率较高，可能是尿道下裂发病的高危因素。
1．尿道下裂的胚胎发生：男性外生殖器的形成是一个复杂的发育过程，包括遗传编程、信号传导、蛋白表达和组织重塑等。原始性腺在Y染色体短臂上的SRY基因及相关基因突变，体内睾酮不足或雄激素受体基因突变等均可引起胎儿尿道融合中断，产生尿道下裂。生殖结节发育和尿道板上皮分化过程中，Hoxa13基因突变可造成局部组织中Bmp7和Fg f8不表达和信号转导障碍，形成尿道下裂。
2．基因遗传因素：大多数尿道下裂为特发性，不过部分尿道下裂发病有明显的家族倾向，属于多基因遗传病。临床上，至少20%～25%病例中有遗传因素，有报道8%的患者父亲和14%的患者兄弟中亦有尿道下裂，先证者的同胞兄弟也患尿道下裂危险性高于正常人群10倍。
3．激素和环境干扰物的影响：尿道下裂缺陷的发生可能与下列因素有关：(1)胎睾雄激素生成不足或异常；(2)胎睾间质细胞过早退化；使雄激素刺激过早撤退；(3)5α-还原酶缺陷，造成靶向组织中双氢睾酮活性水平低下；(4)男性外生殖器靶组织中雄激素受体的数量或质量异常，造成不完全性雄激素不敏感症。
另外，有报道人工辅助生殖和母亲早孕期应用黄体酮保胎出生的男性婴儿易发生尿道下裂，且尿道下裂严重程度与黄体酮疗法开始时间呈正相关关系。
环境中广泛存在类似雌激素作用的内分泌干扰物质（多氯联苯、甲苯、二恶英、杀虫剂，壬基酚、邻苯二甲酸盐和人工合成的雌、孕激素等）的污染可能是造成尿道下裂发病率上升的重要原因。
症状
尿道下裂的临床表现特点
1．尿道开口位置异常：阴茎头正常位置无尿道开口，仅见一稍有凹陷的浅窝。尿道下裂的尿道口位于阴茎头下方至会阴侧正中线上任何部位，越是远端者尿道口越趋向于狭窄。尿道开口异常可产生一个向阴茎腹侧下方歪斜和散开的尿流，使患者站立排尿困难，易尿湿衣裤。
2．阴茎向下弯曲畸形：尿道下裂患者由于尿道沟融合障碍，尿道口以远的尿道海绵体、阴茎深筋膜和肉膜发育不全，造成不同程度的阴茎下弯畸形。参照Donnahoo无尿道下裂的阴茎下弯畸形的病因分类，对尿道下裂阴茎下弯程度进行临床分级（0～4级）如下：
0级：无阴茎下弯的尿道下裂。
1级：皮肤拴系，即阴茎体腹侧肉膜发育异常所致皮肤与Buck筋膜拴系性阴茎弯曲程度较轻，单纯性阴茎体脱套可充分纠正阴茎下弯。
2级：肉膜、Buck筋膜纤维化，需彻底松解尿道板旁的纤维化索状组织，才能充分纠正阴茎下弯。
3级：在2级基础上，存在阴茎海绵体发育不对称、阴茎头下曲或倾斜所致阴茎下弯畸形。在阴茎体脱套和松解尿道周围纤维索组织后，残存阴茎下弯仍需通过阴茎海绵体背侧白膜紧缩术进行手术纠正。
4级：在3级基础上，尿道板严重发育不良、尿道板下尿道海绵体缺失而代之纤维索条，形成尿道拴系，尿道板与阴茎海绵体构成弓弦状畸形，需离断尿道板和松解尿道后，才能充分有效地纠正阴茎下弯畸形。
3．包皮异常：尿道下裂患者阴茎腹侧系带缺如，包皮腹侧裂开、向阴茎背侧退缩，集中在阴茎头上方呈“头巾状”堆积。
4．其他：重度尿道下裂患者常伴发阴囊分裂、阴茎阴囊错位等。
诊断
尿道下裂是显性畸形，依靠病史和体格检查常可确诊，但是，部分阴茎头型尿道下裂患儿易漏诊。重度尿道下裂常伴有小阴茎、阴囊分裂和阴茎阴囊错位等，应与两性畸形相鉴别。
1．采集病史时，首先注意亲属中有无泌尿生殖系统先天畸形、青春期发育异常、死产、婴儿早期死亡、性早熟、闭经和不育症等疾病史。母亲有无异常男性化性征或库欣样外观，妊娠期有无应用外源性激素史，如口服避孕药或接受辅助生殖治疗。
2．体格检查时，应观察患者体型、全身发育情况和有无第二性征。仔细观察外阴部形态，阴茎发育差伴阴囊分裂者，与伴有阴蒂肥大的女性外阴较难鉴别。一般说来，尿道口呈椭圆形并有两根系带者，阴蒂的可能性较大。
3．注意阴囊或大阴唇及腹股沟区的触诊。在阴囊或阴唇处触及的肿块绝大多数是睾丸，卵巢和索条状性腺的位置通常在腹腔内，不下降到腹股沟区。
4．对于尿道下裂合并双侧或单侧未触及隐睾者，无论外生殖器外观是否模棱两可、含糊不清，在排除诊断前都应该高度怀疑两性畸形的可能性。
5．新生儿外生殖器和乳晕色素过度沉着提示黑色素刺激素过度生成，脱水外貌提示盐丢失。另外，做直肠指检可了解有无子宫的存在。
6．影像学检查：可经阴道或尿生殖窦注入碘油进行造影，确定有无阴道、子宫和输卵管。排尿性膀胱尿道造影也可显示尿生殖窦和阴道盲袋。超声和CT检查也可提供有无女性内生殖器的情况。
7．染色体核型分析和基因探针：46XX患者伴有含糊的男女中间型外生殖器表现，应考虑女性假两性畸形或真两性畸形的可能。46XX患者，男女中间型外生殖器内可触及性腺肿块时，常提示真两性畸形的可能。46XY患者伴含糊的男女中间型外生殖器表现，常为男性假两性畸形、混合性性腺发育不全或睾丸发育不全，后两者常有子宫。核型45X/46XY嵌合体，常提示性腺发育不全。若嵌合体中含有XX细胞系，应考虑真两性畸形的可能性。46XX男性患者，核型为46XX，男性表型，小阴茎，睾丸小而硬，常缺乏生精功能，多数患者有Y染色体与X染色体发生易位，可用荧光原位杂交技术(FISH)或染色体上睾丸决定因子。
8．实验室检查：实验室检查主要测定性激素及其代谢产物。测定尿17-羟类固醇和17-酮类固醇、血17-羟孕酮、去氧皮质酮(DOC)、脱氢表雄甾酮(DHEA)和睾酮有助于CAH的诊断。对肾上腺皮质增生的新生儿，其尿17-酮类固醇可能并不高，测定血17-羟孕酮则比较可靠。睾酮与双氢睾酮的比值大于正常(正常男性为8～16)，提示5α-还原酶缺陷引起的男性假两性畸形。当CAH检查结果阴性，又缺乏母亲妊娠期服用雄激素或患有分泌雄激素的卵巢肿瘤病史时，应高度怀疑真两性畸形。
9．腹腔镜检查或剖腹探查内生殖器、性腺活组织学检查探查时对性腺的肉眼观察，可大致作出判断。睾丸呈粉红色，表面光滑，质地柔软；而卵巢为浅黄色，表面有滤泡，质地稍硬，有结节感或沙粒感，对性腺质地不一致者，应怀疑卵睾，送检标本时应上中下各取一小块。
