人格障碍
别名：Impulse-ridden personality概述
人格障碍的定义是难以精确规定的。早期的一些定义因具有贬义已被废弃。Kraepelin(1909)指这类人的特征是使他人不便、烦恼或蒙受损害；Schneider(1923)以“害人害己”来概括病态人格。近年来倾向认为人格障碍是人格特质招致严重的适应不良和显著的功能障碍。人格特质是心理学术语，早年Allpart (1937)界定为“固定和持久的行为方式”，DSM-Ⅲ-R(1987)指出人格特质是“人格的突出部分，但并不意味着是病理”。ICD-10(1992)和DSM-Ⅳ(1994)指出人格障碍具有三个要素：
1．早年开始，于童年或少年起病；
2．人格的一些方面过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适应不良；
3．对本人带来痛苦和贻害周围。
病态人格原是广义的概念，泛指所有类型的人格不正常，后来一些学者发现病态人格的最初定义符合现今称谓的反社会人格，从而又出现了病态人格的狭义的概念，专指反社会人格，提出以人格障碍(personality disorders)代替广义的病态人格。
病因
1．神经生物学
神经生物学研究在20世纪60年代起集中于精神病态和犯罪行为；1968年Grinker等概括边缘人格后来对这种较常见和对社会影响较大的患者也开展了一些生物学研究；Rado和Meehl(1962)提出分裂型(schizotype)，指出此类人具有精神分裂症的遗传素质，但并无明显精神病性表现，生物学研究在这一类型也较多。
(1)遗传因素
人格是高度遗传的，然厮双生儿和寄养研究试图定位假定的基因却收效甚少。到目前为止，没有任何研究可以明确认定人格特质或人格障碍的位点。有二些显著相关的报道，但在独立的样本中尚无一致的重复。
(2)脑病里学和脑成熟学。
(3)神经地质。
(4)激素：表现冲动特质的人往往显示高水平的睾酮、17-雌二醇和雌酮。在灵长类，雄激素增加攻击和性行为的可能性，但睾酮在人类攻击上的作用尚不明。伴有抑郁的一些边缘型人格障碍患者显示不正常的DST结果。
(5)血小板单胺氧化酶(MAO)：猴实验表明，低的血小板MAO水平与猴的活动和社交性相关。低血小板MAO活性的大学生用掉更多时间在社会活动上，而高血小板MAO活性并非如此。分裂型人格障碍中的一些患者血小板MAO活性低。
(6)电生理：脑电图改变常见于反社会人格障碍和边缘型人格障碍，主要改变为慢波活动。
2．心理社会因素：众所周知，养育可影响正常人格的发展，但这些影响在不正常人格的构型上究竟起多大作用，以及不正常人格构型的本质是什么，目前仍了解不多。儿童时期的不合理教养可导致人格的病态发展。儿童大脑有较大的可塑性，一些性格倾向经过正常的教育可以纠正，如听之任之，发展下去可出现不正常人格。家庭环境亦至关重要，凡父母不和睦，经常争吵，甚至分居或离异，会对孩子人格发展带来不良影响。父母对孩子的教育方式也是影响人格正常发展的因素，粗暴凶狠、放纵溺爱和过分苛求都是有害的。
症状
1．偏执型人格障碍：这种人敏感多疑，常将他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑，过分警惕与防卫，总认为自己是正确的，往往将自己的挫折或失败归咎于他人。
2．分裂型人格障碍：是以社会隔绝和情感疏远为特征的一类人格障碍，他们缺乏亲密的人际关系，缺乏性兴趣，体验不到愉快，情感平淡，沉默寡言，孤单。
3．表演型人格障碍：表演型人格障碍又称癔症型人格障碍或寻求注意型人格障碍，这类人以情绪不稳定为特征。他们具有过分的情绪表达以引起他人注意，对人情感肤浅，说话装腔作势，易受他人或环境影响，以自我为中心，为满足自己的需要不择手段，不断渴望受到赞赏。
4．反社会型人格障碍：反社会型人格障碍此类人的特征是经常发生不符合社会规范的行为，患者在儿童少年期（15岁以前）即见端倪，表现为品行不良如离家外出、与人斗殴、伤害动物、毁坏他人财物、经常说谎、偷窃等。成人（18岁以后）出现不负责任的或违犯社会规范的行为。他们具有高度的冲动性和攻击性，缺乏羞惭感，不能从经历中吸取教训，无自知之明。
5．焦虑型人格障碍：焦虑型人格障碍又称回避型人格障碍，此类人的特征是长期和全面的脱离社会关系。他们回避社交，特别是涉及较多人际交往的职业活动，害怕被取笑、嘲弄和羞辱。自感无能，过分焦虑和担心，怕在社交场合被批评或拒绝。人格障碍患者对周围环境可带来不良的影响，特别是反社会人格障碍者易发生违反社会法纪行为。据对监狱和少教所的调查资料显示，青少年和成年罪犯中，反社会人格占半数左右。
迄今为止，这一问题尚未完全解决。首先是异常特征与正常特征的重叠或移行问题，这是一个程度问题。有人提出，如果因为这种人格特征造成了社会适应困难，可以称为人格障碍。这是一个虽然相当含糊，但却经常应用的定义。这一定义牵涉到的变量太多，所以其信度和效度都不易确定。其次是人格障碍与精神疾病的界线问题，如前所述，人格是一个稳定和持续的特征，但在临床现场，有时也不易与某些精神疾病的慢性状态或早期状态鉴别。虽然人格障碍与正常及与病态在理论上或定义上不易划出明确界线，但对一个有经验的医生来说，在在多数的实际场合下，诊断还是不难的。
诊断
精神疾病的诊断一般分为临床应用诊断和研究应用诊断两种。
1．临床用诊断
与其他精神疾病的诊断一样，临床诊断依靠病史收集，检查(物理检查，神经系统检查和精神检查)和对照人格障碍的诊断标准。
收集病史除询问本人外，知情者提供的情报非常重要。与寻常精神病诊断不同之处是要系统了解患者人格的重要方面，即其毕生的行为模式。评估其人格的提问大约包括以下：
(1)生活安排，向患者了解如何安排自己的日常生活，特别闲暇时间？是独居在家还是出外会友？有什么兴趣和爱好。
(2)社会关系包括与上级、同级和异性相处情况？是否容易获得友谊？亲密朋友多吗？值得信赖并保持持久友谊的朋友多吗？
(3)惯常的心绪如何？是愉快的还是忧郁的？是稳定的或易变的？如易变持久多久？变化是自发或与环境有关？遇有不满，是流露出情感或掩盖之。
(4)性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自已是怎样的人。许多人可能难以描述，则可提问帮助，如你遇到问题过分苦恼吗？你为人是严格的或宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的？你感到自己值得人喜欢，有信心和有能力吗？你是否过分关注别人的意见或者因被人拒绝而感到受了伤害？一些人格特质如多疑、嫉妒和缺乏信任等往往不为患者本人觉察到，需借助于知情者。询问他们，被检查者是否易于激动而与人争吵？行为是否具有冲动性？自己的感觉是否依赖他人？
(5)态度和准则涉及患者的宗教信仰、是否为宗教团体的成员和遵循的道德标准。了解他对健康和疾病的态度。
精神检查主要是在晤谈和检查过程中观察患者的行为。
ICDH-10(1992)、DSM-Ⅳ-TR(2000)和CCMD-Ⅱ-R (1994)均为人格障碍做出明确的诊断标准。这些分类系统要求诊断人格障碍应符合一般标准和相应类型的症状指标（CCMD-Ⅱ-R和ICD-10规定至少符合3条）。
2．研究用诊断
用于临床研究和流行病学调查，需要两类评定工具，即问卷和晤谈。
问卷工具即自陈或调查，常用的工具有与DSM-Ⅲ-R匹配的SCID-HPQ(SCID-II patientquestionnaire,spitzer等,1990)，人格诊断问卷，修订(PDQ-R,Hyler等,1992)，密隆临床多轴调查表(MCMI,Millon等1985)等。问卷的功能在于筛查出可疑的人格障碍对象。
晤谈工具为定式或半定式，对筛查出的可疑对象由精神科医生进行检查以确定人格障碍患者。常用的有国际人格障碍检查( IPDE,WHO,1994)，DSM-Ⅲ-R人格障碍定式检查(SCID-Ⅱ,Spitzer等,1989)，DSM-Ⅲ人格障碍晤谈(PDI-Ⅳ,Thomas等，1994)等。SCID-Ⅱ，PDI-Ⅳ亦可用于临床诊断。目前IPDE，SCID-Ⅱ，SCID-ⅡPQ和PDI-Ⅳ已在国内译为中文。
治疗
1．边缘型人格障碍
此类患者临床常见，药物治疗包括锂盐、抗抽搐药、纳曲酮(naltrexone)、抗精神病药和抗抑郁药等。
(1)锂：边缘型人格障碍患者的情感不稳定是4个不稳定特征之一，则给以心境稳定剂锂是适当的。Rifkin等(1972)对21例本型患者进行锂盐治疗，14人(67%)获得行为改善，躁狂样行为和抑郁行为均减轻；而安慰剂组仅4人有进步。Goldberg (1989)报道用锂盐治疗边缘型人格障碍亦取得效果。锂盐虽然对情感不稳定有效，但是属于部分的，兼之锂盐的不良反应较多，过量服用有中毒风险，目前锂盐视为二线用药。
(2)抗抽搐剂：一些早期研究（缺乏安慰剂对照）发现抗抽搐药对边缘型人格障碍有效。Cardner和Cowdry (1986)用双盲安慰剂一对照交叉法，证明卡马西平、阿普唑仑、超反苯环丙胺、三氟拉嗪四种药物对此类患者有效，而效果最好的是卡马西平。卡马西平对情感不稳定和冲动控制不良有效；如边缘型患者共患抑郁症则不宜应用卡马西平。卡马西平对边缘型患者的效果也是部分的，亦不应作为首选药物。
(3)纳曲酮：有两篇报告(McGee，1997；Rubey等，1996)指出连用3周鸦片拮抗剂纳曲酮对一些边缘型人格障碍患者有效，表现为自伤行为减少。这些资料未涉及对伴发抑郁或焦虑的效应，而且急性治疗结束后未做追踪观察，需进一步研究以确定其价值。
(4)抗精神病药：
①传统抗精神病药：抗精神病药用于边缘型人格障碍的机制是其抗冲动一攻击和抗精神病效应。一些开放研究和双盲一安慰剂对照研究均证明本剂对边缘型人格障碍患者有效。Gold-berg(1986)对伴有短暂精神病发作的门诊边缘性人格患者进行替沃噻吨（平均剂量8.7mg/d）治疗，结果发现不伴短暂精神病发作的病例无效；伴发精神病、强迫行为、恐怖性焦虑、牵连观念者均减轻。Soloff等(1986)证明氟哌啶醇（平均日剂量7.2mg）对住院边缘型人格障碍患者有效，亦能改善抑郁症状、冲动控制不良和暴怒/愤怒。后来Soloff等发现氟哌啶醇的效果是暂时的，而且脱落率高，其效果较安慰剂稍好，从纵向研究角度价值不大。三氟拉嗪对边缘型患者的急性期治疗效果是微小的，仅较安慰剂在改善拒绝敏感(rejection sensitivity)、自杀行为和焦虑等方面有效，对冲动控制无效Cowd。
②非典型抗精神病药：此类药物阻断5-HT2受体，已知此受体不正常可介入焦虑、抑郁、精神病和自杀行为的发生，而这些症状均见于边缘型人格障碍，预期用非典型抗精神病药有效。
(5)抗抑郁药：奈法唑酮：本剂的药理作用是5-HT2拮抗。Markovitz和Wagner(1997)用本剂治疗57例边缘型人格障碍患者，日平均量为(508.8±142.4) mg/d，疗程(40.1±28.7)周，结果发现63%的患者有效，躯体症状改善率头痛52%，偏头痛50%，纤维肌痛57%，激惹性肠道综合征52%，神经性皮炎69%，颞腭关节综合征69%，经前综合征73%。
(2)TCAs：TCAs对本症患者的疗效是有限的。Soloff等(1986)的安慰剂对照研究发现阿米替林对边缘型人格障碍患者的疗效是不明显的，而且阿米替林可引起反常反应如敌对和不稳定增强。
(3)MAOIs：MAOIs对边缘型人格障碍患者的利弊，发现MAOIs疗效低，不良反应大，其使用受到限制。
(4)SSRIs：在过去的10年中SSRIs可能是治疗边缘型人格障碍最令人鼓舞的药物。最早应用的药物是氟西汀，在有关的4篇开放治疗报道中均证明氟西汀治疗边缘型人格障碍有效，经量表评定，抑郁、焦虑和自我损伤症状均改善。3篇对照研究应用氟西汀减轻攻击症状，剂量上限可达60mg/d。舍曲林对人格障碍患者(其中许多为边缘型人格)的冲动性攻击症状有效。
(5)文拉法辛：一组开放研究证明文拉法辛对边缘型人格障碍有效(Markovitz和Wagner,1996)剂量为200～400mg/d，平均(315.2±95.8) mg/d，疗程为12周。SCL-90和DIB评分示躯体症状和自我损伤症状改善。
2．反社会型人格障碍
对监狱犯人进行锂盐治疗，Bridge和Wagner(1976)发现锂对重大违规有效，而安慰剂组则无此作用。有趣的是接受治疗的犯人大违规不犯，小违规不断，表明锂对攻击仅仅起减轻作用而非消除。
3．分裂型人格障碍
由于本型人格障碍在遗传上与精神分裂症有关，抗精神病药的使用是适当的。Hymo、vitz等(1986)用神经阻滞剂治疗本症，可减轻分裂型(schizotype)：抗精神病药对分裂型人格障碍的急性期治疗是有益的，但其长期效果是不确定的。
4．回避型人格障碍
大约70%%～85%的社交焦虑障碍(socialanxiety disorder)患者同时有回避型人格障碍。临床研究证明，帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、文拉法辛、溴法罗明（brofaromine，可逆性MAOis）和P物质等均对社交焦虑障碍有效，但未提及对回避型人格障碍的影响。如果考虑社交焦虑障碍与回避型人格障碍是类似的行为模式，他们可能有着相同的化学原因，则回避型人格障碍亦可应用上述药物。
药物治疗应与心理治疗联合才能达到较好的效果，较采用任何一种要好。通过药物治疗后，患者睡眠改善，攻击行为减轻，冲动性降低，情感控制改善，心境好转，但药物不能改变患者对世界的理解，必须继续进行心理治疗和心理教育。
