颅内血栓形成
别名：脑血栓形成概述
本病是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉粥样硬化或动脉炎导致动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，发生脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的局灶性神经系统症状和体征。脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。
症状
一般特点：脑梗死一般在安静或睡眠中发病，患者常患有高血压、糖尿病或冠心病等，部分病例可以有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1～2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。
诊断
中年以上的高血压及动脉硬化患者，静息状态下或睡眠中急性起病，一至数日内出现局灶性脑损害的症状和体征，并能用某一动脉供血区功能损伤来解释，临床应考虑急性脑梗死可能。CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。有明显感染或炎症疾病史的年轻患者需考虑动脉炎致血栓形成的可能。
治疗
1．溶栓治疗：使闭塞的脑动脉再通，恢复梗死区血液供应，挽救半暗区濒死脑组织，包括静脉溶栓和动脉溶栓疗法。两种疗法各有自身的优势和缺点，但成功的关键还是对溶栓时机和适应证的把握。溶栓治疗的主要并发症包括梗死灶继发性出血或身体其他部位出血、致命性再灌注损伤以及溶栓后再闭塞。
静脉溶栓：是目前公认的脑梗死急性期治疗最有效的方法。适应证：年龄18～80岁；临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）；症状开始出现至静脉干预时间<3小时（最新的随机对照研究将时间窗放宽到4.5小时，并证实其安全性和有效性）；卒中症状持续至少30分钟，且治疗前无明显改善；患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。禁忌证：CT证实颅内出血；神经功能障碍非常轻微或迅速改善；发病超过3小时或无法确定；伴有明确癫痫发作；既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史；最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史；最近21天内有消化道、泌尿系等内脏器官活动性出血史；最近14天内有外科手术史；最近7天内有腰穿或动脉穿刺史；有明显出血倾向：血小板计数<100×109/L；48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限；近期接受抗凝治疗(如华法林)并且INR>1.5；血糖<2. 7mmol/L，收缩压>180mmHg或舒张压>100mrnHg或需要积极的降压来达到要求范围；CT显示低密度>1/3大脑中动脉供血区（大脑中动脉区脑梗死患者）。
动脉溶栓：对大脑中动脉等大动脉闭塞引起的严重卒中患者，如果发病时间在6小时内（椎-基底动脉血栓可适当放宽治疗时间窗），经慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。与静脉溶栓相比，动脉溶栓可减少用药剂量，但需要在DSA的监测下进行。动脉溶栓的适应证、禁忌证及并发症与静脉溶栓基本相同。
常用溶栓药物包括：①尿激酶(urokinase，UK)：仍然是目前我国临床上应用最广泛的溶栓药物，常用100万～150万IU加入0.9%生理盐水100～200ml，持续静点30分钟；②重组组织型纤溶酶原激活物: 一次用量0.9mg/kg，最大剂量<90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。
2．抗血小板聚集治疗：常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林、氯吡格雷和双嘧达莫，目前的研究认为阿司匹林、氯吡格雷分别单药使用或阿司匹林和双嘧达莫联合应用均是脑血管病急性期的可选择抗血小板疗法。《中国脑血管病指南》建议，未行溶栓、无禁忌证的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100～325mg/d，但一般不建议在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险。一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mg/d，目前不推荐将氯吡格雷与阿司匹林联合应用于急性缺血性卒中的治疗，以免增加出血风险。
3．抗凝治疗：抗凝治疗的主要目的是防止缺血性卒中的早期复发、延迟血栓的形成及阻止堵塞远端的小血管继发性血栓形成，包括普通肝素、低分子肝素和华法林。急性期抗凝治疗虽已在临床上广泛应用多年，但其有效性和安全性仍存有争议。根据目前的研究结果，一般不推荐缺血性卒中急性期常规应用抗凝药，但如果没有严格应用禁忌证(如出血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg)，下列情况可以考虑选择使用抗凝药：长期卧床合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞趋势的患者；伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏等易栓症患者；症状性夹层动脉瘤患者；心源性梗死（如心房颤动）患者。
4．降纤治疗：研究证据显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞性增高，而蛇毒制剂可以有效降低血浆纤维蛋白原水平、增加纤溶活性，从而达到抑制血栓形成的作用，尤其适用于高纤维蛋白原血症患者。所以，建议在脑梗死急性期（12小时内）选用降纤治疗，常用的降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶和安克洛酶，但应当严格掌握适应证和禁忌证。注意纤维蛋白原降低至130mg/dl以下时会增加出血倾向。
5．脑保护治疗：脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门控性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发的细胞毒性机制，从而减轻缺血性脑损伤。但大多数脑保护剂尚缺乏多中心、随机双盲的临床试验研究证据。目前常用的有胞二磷胆碱等。
