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产后甲状腺炎

  别名:Postpartum thyroiditides

概述

产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis,PPT)是妇女产后1年内发生的一过性或永久性甲状腺功能异常的一个综合征,其病理基础是甲状腺的自身免疫炎症。典型病例表现为从甲亢到甲减的双相变化。部分患者发生永久性甲减。

病因

可能与多种因素相关,如:妊娠,碘的摄入,吸烟等环境因素有关。

症状

1.甲状腺功能异常:典型的PPT临床病程为双相改变,甲亢相发生后发生甲减相,占26%;PPT也可以仅表现为单相病程,即单纯甲亢相(占38%)或单纯甲减相(占36%)。
   甲亢相:甲亢相发生的时间从产后1~6个月,持续1~2个月。甲亢的症状较GD轻,包括疲劳、心悸、体重减少、怕热、易激惹、震颤、神经质等。这些症状是由于甲状腺破坏,甲状腺激素漏入血液所致,所以是自限性的。由于症状轻,缺乏特异性,容易被忽视。
   甲减相:甲减相发生在产后4~8个月,通常持续4~6个月。甲减的发生是由于甲状腺的免疫破坏。主要的症状是肌肉、关节疼痛和僵硬,还有疲劳、注意力不集中和便秘。精神抑郁是甲减相的明显症状。
   永久性甲减:永久性甲减是PPT最严重的结果。Nicolai报道,随访3年,永久性甲减的发生率是12%;Tachi随访44例,平均8.7年,永久性甲减的发生率是29%;Jansson随访5年,永久性甲减的发生率是30%;Othman随访43例PPT 2~4年,23%发生永久性甲减。而对照组171例无1例发生;Premawardhana随访48例PPT 66~140个月,24%发生永久性甲减。对照组仅有1.4%发生;Lucas随访42例PPT 40个月,5例发生永久性甲减。发生永久性甲减者TPO-Ab滴度高;Barca随访49例PPT,产后第2年发生甲减多达30例。总结上述研究,永久性甲减的发生率在12%~61%。差别可能与定义和随访时间有关。Roit和Creagh对曾患PPT的患者随访3~7年,做碘一过氯酸盐置换实验,发现41%和64%的实验阳性。PPT发展为永久性甲减的特点提示对PPT要做长期随访。特别在TPOAb阳性的妇女。PPT也可以发生在妊娠前已经有甲减的患者。有文献报道,18例妊娠前诊断的自身免疫甲状腺炎,12例产后发生了PPT。
   2.产后抑郁:许多研究报道了PPT与产后抑郁的关系。结果显示,抑郁与产后甲状腺功能异常有关,无论甲亢相和甲减相都有抑郁。Harris研究65例TPOAb阳性和82例TPOAb阴性的产后妇女。
   抑郁发生在产后6~8周;Pop研究了293例妊娠妇女,从妊娠32周至产后34周。也发现抑郁与PPT相关。Kent发现PPT发生抑郁的危险性增加。但是,Lucas最近对西班牙605例妇女的研究没有发现抑郁与PPT的关系。总结目前的研究结果,PPT和抑郁确实存在相关性。这种相关的机制有下述的解释:甲减影响了神经递质,例如中枢5一羟色胺减少;细胞因子IL-1及IL-6等与中枢神经作用启动了抑郁。
   3.甲状腺肿:大多数研究发现,PPT的甲状腺肿发生率增加。但是碘摄人量因素干扰了这种研究。虚用B超检查发现,碘充足地区妊娠妇女的甲状腺体积没有增加,但是碘缺乏地区甲状腺肿增加。后者是由于妊娠时对甲状腺激素的需要量增加,所以对碘的需要量也增加。在缺碘的环境条件下,甲状腺过度工作,导致甲状腺肿。PPT的甲状腺肿是由于淋巴细胞浸润造成。但是没有甲状腺的活体组织学检查,很难与碘缺乏性甲状腺肿区分。在1型糖尿病,甲状腺肿可以预测PPT的发生。
   4.甲状腺B超改变:Adams研究了甲状腺B超改变和PPT发生的关系。TPOAb阳性妇女产后4~8周甲状腺开始有低回声的表现,其中45%妇女产后发生了PPT。无低回声者仅有17%发生PPT。在TPOAb阴性者中仅有1.5%有甲状腺低回声。最近又提出,产后甲状腺低回声是破坏性甲状腺炎进展的表现,与发展为永久性甲减有关。但是目前尚无对低回声的前瞻研究。也有文献报道14%的TPOAb阳性PPT没有低回声,而3%TPOAb阴性,非PPT患者有低回声。39% TPOAb阳性,无PPT者有低回声。所以甲状腺低回声对PPT的诊断的价值是有限的。
   5.甲状腺自身抗体:PPT与甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)的存在密切相关。如果妊娠早期TPOAb阳性,发生PPT的概率是30%~52%。TPOAb较甲状腺球蛋白抗体(TgAb)常见。当两种抗体共同存在时,TPOAb的滴度倾向更高。TgAb单独存在是罕见的。所以常规检查甲状腺自身抗体,选择TPOAb是合理的。TPOAb还有固定补体的作用,而TgAb没有这种作用。Parkes应用补体固定和C3活化指数研究了PPT的甲状腺抗原抗体复合物与补体系统的相互作用。Parkes报道,152例TPOAb阳性妇女和同等数量的对照组,发现PPT发生不仅与TPOAb的滴度有关,而且与补体系统的活化有关。Parkes在另一项研究中发现,PPT的甲状腺功能异常持续的时间与TPOAb活化补体系统的能力有关;Jansson研究了TPOAb的IgG亚型与PPT的关系,发现PPT患者出现甲减时,IgG1的浓度显著增加。Hall报道,甲亢和甲减双相发生时,IgG1和IgG2 TPOAb显著增加;甲亢相发生时,IgG3型相对增加。Briones-Urbina报道,IgG1和IgG2与TPOAb活性有关。但是IgG3型TPOAb活性减低。但是Weetman报道没有发现PPT患者TPOAb IgG亚型的区别。各研究一致的观点是:IgG4 TPOAb在PPT无改变,它没有固定补体的作用。
   TPOAb对PPT的致病意义目前尚不清楚。在桥本甲状腺炎(HT),TPOAb被认为是附加于其他免疫损伤机制的一种继发性加重因素。TPOAb确实能够结合于甲状腺滤泡细胞,然后激活补体系统,启动抗体依赖性细胞毒(ADCC)作用。但是,有下述证据不支持TPO-Ab的致病作用:①TPO仅在甲状腺滤泡细胞的顶部表达。如果甲状腺细胞完整无缺,这个部位几乎不能接触循环内TPOAb;②在慢性自身免疫甲状腺炎,固定补体的甲状腺细胞毒抗体与甲减仅有微弱的相关;③TPOAb阳性的慢性自身免疫甲状腺炎的母亲所生的婴儿的甲状腺功能正常;④正常人群中的相当部分TPOAb也阳性。总之,TPOAb与PPT的发病危险存在强烈的相关。但是目前尚不能肯定TPOAb在PPT中对甲状腺的破坏作用。
   TSH受体抗体(TRAb)。英国的一项研究报道:37例经历甲亢相PPT患者的TSH受体抗体(TRAb)阴性。但是北美和日本报道PPT患者的TRAb阳性,特别是在经历甲亢相者。在一项日本25例PPT的报道中,6例TRAb阳性,其中5例是TSH受体刺激性抗体(TSAb)。这项研究还显示,甲减相与TSH受体结合抑制性抗体(TBⅡ)的活性增强和TSAb的活性消失有关。另一项日本研究报道:71例妊娠妇女,早期TPOAb全部阳性。其中7例同时有TRAb阳性。这7例妇女产后都发生甲状腺功能异常。其中5例发生了GD,2例发生了一过性甲减。Sarlis提出TRAb在一过性甲亢和一过性甲减中的作用。Muller等证实了TRAb的异质性和产后TSAb的存在。认为产后发生了免疫异常,导致产生混合型的TRAb。TRAb导致产后无痛性甲状腺炎和GD的出现。PPT的甲状腺功能的变化与TRAb的类型有关。他们认为PPT的TRAb阳性率菲常低为0.3%。至今英国尚未报道TRAb阳性病例。认为TRAb仅能作为GD的指标,不能作为PPT的指标。产后第1年不仅是PPT发生的危险时期,也是GD发生的危险时期。国内李晨阳等在35例PPT中发现7倒TSAb阳性,但是她们的TRAb都是阴性。这种抗体的意义还在进一步观察随访之中。

诊断

1.妊娠前无临床甲状腺功能异常病史;
   2.产后1年之内发生甲状腺功能异常(亢进、减退或两者兼有);
   3.甲亢期RAI减低;
   4.血清TRAb阴性;
   5.TPOAb支持PPT的诊断。但是TPOAb阴性不能排除PPT的诊断。
   根据甲状腺功能异常的程度,PPT可以分类为 临床PPT和亚临床PPTo前者TSH异常的同时伴FT4和(或)FT3的异常;后者仅有TSH的异常。

治疗

对于PPT的甲亢,可以短期应用β受体阻断药,普萘洛尔40~120mg/d,直到FT4浓度恢复正常。不必应用抗甲状腺药物,因为没有甲状腺激素合成的增加。对于甲减应当给以T4替代治疗。一般在停止替代治疗2~6个月后评价甲减是否缓解。但是,对于已经发生甲减者,必须每年随访1次。也有人主张维持T4的治疗时间。对于永久性甲减应当给予T4终生替代治疗。



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(更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)